息が苦しくても脳は詰まらない―脳梗塞の原因を「血管・血液・塞栓源」で仕分ける

脳梗塞の危険因子・発症要因を問う一般問題で、「関連しないもの」を一つ選ぶ。 脳梗塞は、脳を灌流する動脈が閉塞して脳組織が壊死する疾患であり、発症機序から次のように整理すると考えやすい。 ・血管壁の異常: 高血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙などによる動脈硬化。太い動脈の粥状硬化はアテローム血栓性脳梗塞、細い穿通枝の病変はラクナ梗塞の原因となる。 ・血液成分の異常: 脱水による血液濃縮・粘稠度上昇、多血症、DIC・抗リン脂質抗体症候群などの凝固亢進状態。 ・塞栓源の存在: 心房細動、僧帽弁狭窄症、人工弁、感染性心内膜炎、心筋梗塞後の壁在血栓など、心臓内にできた血栓が脳動脈に流れて詰まる（心原性脳塞栓症）。 「血管壁」「血液」「血流（塞栓源・灌流圧）」のいずれかに異常をもたらす病態は脳梗塞と関連する。各選択肢がこの枠組みのどこに当てはまるかを検討し、どこにも当てはまらないものを選べばよい。過換気症候群は一過性の呼吸性アルカローシスにより脳血管が収縮して血流が減るものの、自己調節の範囲内で可逆的に回復し、脳梗塞には至らない。

脳梗塞の病型（臨床病型分類）

・アテローム血栓性脳梗塞: 頸部〜頭蓋内の太い動脈の粥状硬化が原因。高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙が危険因子。 ・ラクナ梗塞: 穿通枝の閉塞による直径15mm未満の小梗塞。高血圧が最大の危険因子。 ・心原性脳塞栓症: 心内血栓が脳動脈を閉塞。非弁膜症性心房細動が最多の原因で、ほかに僧帽弁狭窄症、人工弁、急性心筋梗塞後の左室内血栓、感染性心内膜炎、卵円孔開存を介した奇異性塞栓など。突然発症し、梗塞巣が大きく重症化しやすい。

脳梗塞の主な危険因子

高血圧（最大の危険因子）、糖尿病、脂質異常症、喫煙、心房細動、多量飲酒、肥満、加齢、脱水、多血症、凝固亢進状態（DIC、抗リン脂質抗体症候群、悪性腫瘍）、経口避妊薬など。

二酸化炭素と脳血流

脳血管はPaCO2に鋭敏に反応し、PaCO2が上がると拡張、下がると収縮する。頭蓋内圧亢進時に一時的に過換気を行って脳血流量を減らし、頭蓋内圧を下げる処置はこの性質を利用したものである。脳には血圧が変動しても血流を一定に保つ自己調節能もあり、過換気症候群程度の一過性の変化で脳梗塞が起こることはない。

過換気症候群の対応

安心させて呼吸をゆっくりさせることが基本である。かつて行われたペーパーバッグ法は、低酸素血症を招く危険があるため現在は推奨されていない。