貧血の心臓は「速く・薄く」流れる―鉄欠乏性貧血で聞こえる収縮期雑音の正体

鉄欠乏性貧血（iron deficiency anemia; IDA）でみられる身体所見を問う一般問題である。 鉄欠乏性貧血は、ヘモグロビン合成に必要な鉄が不足して起こる小球性低色素性貧血で、日本で最も多い貧血である。原因は、月経過多・消化管出血（消化性潰瘍、大腸癌など）といった慢性的な失血、成長期や妊娠による需要増大、胃切除後などの吸収障害、偏食による摂取不足である。 身体所見は大きく二つに分けて考えるとよい。 ・貧血そのものによる所見（どの貧血にも共通）: 眼瞼結膜や皮膚の蒼白、動悸・息切れ・易疲労感、頻脈、心雑音（機能性収縮期雑音）。 ・鉄欠乏に特有の所見（上皮組織の鉄含有酵素の障害）: スプーン状爪（匙状爪）、舌炎・口角炎、嚥下障害（Plummer-Vinson症候群）、異食症（氷食症など）。 一方、鉄欠乏性貧血は赤血球が壊れる病態（溶血）でも、血小板や凝固因子が減る病態でもない。そのため、溶血や脾機能亢進を示す所見（黄疸、脾腫）や出血傾向（鼻出血）は原則として伴わない。また、ヘモグロビン自体が減っているため、チアノーゼは出にくい。 このように「貧血に共通する所見」と「鉄欠乏に特有の所見」を押さえ、他の病態に由来する所見を除外すると、正解は収縮期雑音となる。

鉄欠乏性貧血の検査所見

・小球性低色素性貧血: MCV（平均赤血球容積）80fL未満、MCHC低下。 ・血清鉄低下、総鉄結合能（TIBC）上昇、不飽和鉄結合能（UIBC）上昇。 ・血清フェリチン低下（貯蔵鉄の減少を反映し、最も鋭敏な指標）。 ・末梢血塗抹で菲薄赤血球（中央の淡い部分が広い）。 ・反応性に血小板が増加することがある。

小球性貧血の鑑別

・慢性疾患に伴う貧血: 血清鉄低下だがTIBCは正常〜低下、フェリチンは正常〜上昇。 ・サラセミア: フェリチン正常、標的赤血球。 ・鉄芽球性貧血: 血清鉄・フェリチン上昇、骨髄で環状鉄芽球。

貧血の種類と身体所見の対応

・黄疸、脾腫: 溶血性貧血（遺伝性球状赤血球症など）。 ・出血傾向、感染: 再生不良性貧血、白血病（汎血球減少）。 ・Hunter舌炎、神経症状（亜急性連合性脊髄変性症）、軽度黄疸: ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血。 ・スプーン状爪、舌炎、嚥下障害、異食症: 鉄欠乏性貧血。

治療

原因（出血源など）の検索と治療が最優先である。成人では消化管の悪性腫瘍の検索を忘れない。鉄剤は経口投与が原則で、Hbが正常化した後も貯蔵鉄（フェリチン）が回復するまで数か月継続する。