痛まず、ゆっくり、全身に―リンパ節の「触り心地」が導く悪性リンパ腫の診断

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  伝染性単核球症

   Epstein-Barr（EB）ウイルスの初感染で起こり、主に思春期〜若年成人に発症する。発熱・咽頭痛（扁桃に白苔を伴うことが多い）・頸部リンパ節腫脹が三主徴で、肝脾腫、末梢血のリンパ球増加と異型リンパ球の出現、AST・ALTの上昇を伴う。経過は数週間で自然軽快するのが通常で、3か月にわたり増大し続けることはない。本例は65歳で発熱も咽頭所見もなく、白血球分画でリンパ球増加や異型リンパ球もないため否定的である。

2. ○b.  悪性リンパ腫

   高齢者に3か月かけて増大する無痛性・弾性硬・可動性のあるリンパ節腫脹が、頸部と鼠径部の両側に多発しており、悪性リンパ腫に典型的な性状である。LDの上昇と可溶性IL-2受容体の著明な上昇は腫瘍量の増加を反映する所見として合致し、ツベルクリン反応陰性も細胞性免疫の低下を示唆して矛盾しない。B症状（38℃以上の発熱、寝汗、6か月で10％以上の体重減少）はないが、B症状がないことは悪性リンパ腫を否定する根拠にならない。以上から最も考えられる。

3. ×c.  多発性骨髄腫

   形質細胞が骨髄で腫瘍性に増殖する疾患で、主な症状・所見は骨痛（腰痛など）と病的骨折、貧血、腎障害、高カルシウム血症である（CRAB症状: 高Ca血症・腎障害・貧血・骨病変）。M蛋白の産生により総蛋白が増加し、アルブミン／グロブリン比が低下することが多い。病変の主座は骨髄であり、リンパ節腫脹は通常みられない。本例はHb 15.2 g/dLと貧血がなく、クレアチニン・総蛋白も正常で、骨症状もないため否定的である。

4. ×d.  結核性リンパ節炎

   肺外結核の中で最も頻度が高い病型で、多くは頸部（片側性が多い）に発生する。進行すると乾酪壊死により周囲と癒着し、軟化・自壊して瘻孔を作ることがある。微熱や寝汗などの全身症状を伴うことがあり、ツベルクリン反応やインターフェロンγ遊離試験（IGRA）は通常陽性となる。本例は頸部と鼠径部の両側に対称性の多発腫脹があり、発熱もなく、ツベルクリン反応が陰性である点が合わない。なお、悪性リンパ腫と結核の鑑別は臨床所見だけでは難しいこともあり、最終的にはリンパ節生検で判断する。

5. ×e.  癌のリンパ節転移

   癌の転移リンパ節は石様硬で、周囲組織や皮膚と癒着して可動性に乏しいことが多い。また原発巣のリンパ流に沿って所属リンパ節から広がるため、頸部（頭頸部癌・甲状腺癌・Virchow転移を伴う胃癌など）と鼠径部（下肢・会陰・肛門の癌など）の両側に同時に対称性の腫脹がみられるのは不自然である。原発巣を疑わせる症状もない。本例のリンパ節は弾性硬で可動性があり、sIL-2Rの著明な上昇もリンパ系腫瘍を示唆するため、癌の転移は考えにくい。