「遠山」と「遠藤」―輸血事故を止められた最後の関門はどこか

事例の整理

・患者は急性骨髄性白血病の寛解導入化学療法中で、骨髄抑制により白血球1,760/μL、血小板2.6万/μLと低下している。この状態で胃潰瘍から動脈性に出血し、内視鏡的止血が不十分でショックとなったため、緊急輸血が行われた。 ・輸血部から、この患者用に交叉適合試験（クロスマッチ）済みのO型Rh（＋）赤血球濃厚液6バッグが届き、4バッグを投与、残り2バッグを病棟の冷蔵庫に保管した。 ・追加輸血の際、看護師が冷蔵庫からバッグを運び、B医師がルートに接続した。約10分後に、バッグが別患者「遠藤△子」のものであると判明した。「遠山」と「遠藤」は姓の1文字目が同じで、同じO型の区画に入っていたため取り違えが起こったと考えられる。

どこで防げたか：輸血の過程を段階ごとに検証する

輸血はオーダー → 検査（血液型・交叉適合試験）→ 払い出し → 保管 → 搬送 → ベッドサイドでの照合 → 投与 → 観察、という多段階の過程からなり、取り違えはどの段階でも起こりうる。そのため、各段階で確認を重ねるが、なかでも患者に投与する直前のベッドサイドでの照合が、誤りを止める「最後の関門」として最も重要である。この時点で、患者本人（名乗ってもらう、リストバンドなど）、輸血伝票、血液バッグのラベル（氏名、血液型、製造番号など）を2人以上の医療者で読み合わせて照合していれば、それ以前の段階で起きた誤りに関係なく、事故は確実に防げた。

本問の考え方

病棟での保管、冷蔵庫からの持ち出し時の確認不足など、本事例には改善すべき点が複数ある。しかし「最も重大な過誤」を問われたら、それ以前の誤りをすべて拾える最終段階の確認、すなわちベッドサイドでルートに接続する際に患者氏名を照合しなかったことを選ぶ。 なお、今回はたまたま血液型が同じO型であったためABO型不適合による急性溶血反応は起こらなかったと考えられるが、別患者用の製剤は本患者との交叉適合試験を経ていない。不規則抗体（ABO以外の血液型抗原に対する抗体）による溶血性副作用が起こる可能性があり、患者取り違えという点で重大な医療事故であることに変わりはない。

輸血過誤防止の基本（国の「輸血療法の実施に関する指針」などに示される考え方）

・血液型検査は、同一患者から異なる時点で採取した2検体で行い、二重チェックする。 ・血液製剤は輸血部門で一括して保管・管理し、病棟には原則として保管しない。使用する分だけを払い出す。 ・製剤の受け取り時、およびベッドサイドでの投与直前に、患者氏名（同姓同名に注意して、フルネームや患者ID、生年月日などで確認）、血液型、製造番号、有効期限、交叉適合試験の結果、放射線照射の有無などを、交付簿・伝票・バッグのラベルと照合する。 ・照合は、医療者2人で声を出して読み合わせるダブルチェックを行う。可能なら患者本人に氏名と血液型を名乗ってもらう。バーコードなどを使った電子照合も有効である。 ・1回に1患者分のみを取り扱い、複数患者の製剤を同時に扱わない。

輸血開始後の観察

・ABO型不適合輸血では、輸血開始直後から数分〜十数分以内に、血管痛、発熱、悪寒、胸痛・腹痛・腰背部痛、血圧低下、呼吸困難、血色素尿などが出現しうる。そのため、開始後5分間はベッドサイドで観察し、約15分後にも再度状態を確認する。

取り違えに気付いたときの対応

・直ちに輸血を中止する。輸血セットごと交換し、静脈路は生理食塩液などで確保しておく。 ・バイタルサインを監視し、ショックや急性腎障害、播種性血管内凝固（DIC）に備えて対応する（輸液、利尿の確保など）。 ・溶血の有無を評価する（血液型の再確認、直接抗グロブリン試験、ヘモグロビン、ビリルビン、LDH、ハプトグロビン、尿中ヘモグロビンなど）。残った製剤と検体は保存して、原因の検証に用いる。 ・取り違えられた相手側の患者にも誤投与が起きていないか確認する。 ・患者・家族への説明、インシデント・アクシデント報告を行い、組織として再発防止策を検討する。

医療安全の考え方

人は誰でも誤りを犯すという前提に立ち、個人の注意力だけに頼らず、何重もの防護（多重チェック、仕組みによる防止）を組み合わせて事故を防ぐ。事故の要因を分析するときは、個人の責任追及ではなく、システムの改善を目指す。そのなかでも、実施直前の確認は、上流で生じた誤りを止める最後の機会として特に重視される。