一刻を争う小児の細菌性髄膜炎―最初の一手は「抗菌薬」と「輸液」
第99回医師国家試験 I問題 第9問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，7～9の問いに答えよ。 2歳3か月の男児。発熱，意識障害およびけいれんを主訴に救急車で搬送された。 現病歴：3日前から発熱，不機嫌および食思不振を認めた。昨日夕方から本日にかけて頻回に嘔吐があった。次第に意識が低下し，母親の呼びかけに対してやっと開眼する程度であったが，本日昼からけいれんが頻発し，刺激に反応しなくなった。 出生・発達歴：在胎40週，出生体重3,200g。首のすわりは3か月。寝返りは6か月。坐位は7か月。つかまり立ちは9か月，歩行は13か月。 既往歴：生後7か月のとき，発熱と同時に強直性けいれんを認めた。けいれんの持続は2分で，自然に止まった。脳波検査を受けたが異常は指摘されず，治療も受けていない。 現症：身長86cm，体重12.5kg。体温39.2℃。呼吸数30/分。脈拍128/分，整。血圧106/68mmHg。顔つきは無表情。けいれんは認めない。外表奇形は認めない。皮膚は湿潤しており，皮疹を認めない。大泉門は閉鎖。眼瞼結膜に貧血はなく，眼球結膜に黄疸を認めない。仰臥位で頭部を持ち上げると抵抗がある。咽頭は軽度発赤。表在リンパ節は触知しない。呼吸音は正常である。不整脈と心雑音とは認めない。腹部は平坦，軟で，腫瘤は触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球420万，Hb 11.8g/dL，Ht 39％，白血球24,000（好中球72％，好酸球1％，単球6％，リンパ球21％），血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.1g/dL，アルブミン4.6g/dL，尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，アンモニア28μg/dL（基準18～48），AST 28U/I，ALT 12U/I，LD 365U/I（基準176～353），ALP 120U/I（基準260以下）。Na 134mEq/l，K 4.2mEq/l，Cl 98mEq/l。CRP 12.6mg/dL。
まず行う治療はどれか。2つ選べ。
- a.輸液
- b.抗菌薬投与
- c.血栓溶解療法
- d.抗けいれん薬投与
- e.非ステロイド性抗炎症薬投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
小児の細菌性髄膜炎は治療の遅れが生命予後と後遺症を左右する救急疾患であり、血液培養採取後、起炎菌判明を待たずに髄液移行性のよい抗菌薬を静注します。生後1か月以降では第三世代セフェム系を基本に、耐性菌を考えてカルバペネム系やバンコマイシンを併用するのが一般的です。経口摂取不能と脱水には静脈路を確保して輸液を行いますが、SIADHや脳浮腫を考慮して低張液の過剰投与を避け、Naや尿量を見ながら調整します。けいれんが止まっていれば抗けいれん薬は再発時に備える位置づけで、血栓溶解療法やNSAIDsは適応がありません。根本治療と全身管理を時間軸で整理する力は、救急の現場で迷わず動くための基礎になります。
解答・解説
正解はa, bです
症例の整理
2歳3か月の男児。3日前からの発熱・不機嫌・食思不振、前日からの頻回の嘔吐、進行する意識障害と頻発するけいれんで搬送された。項部硬直（仰臥位で頭部を持ち上げると抵抗がある）を認め、白血球24,000/μL（好中球72%）、CRP 12.6mg/dLと強い炎症反応がある。以上から急性細菌性（化膿性）髄膜炎と考えられ、嘔吐と意識障害の進行は脳浮腫による頭蓋内圧亢進を示唆する。来院時点でけいれんは止まっている。
設問の考え方
細菌性髄膜炎は、治療開始の遅れが死亡や重い後遺症に直結する救急疾患であり、治療の柱は一刻も早い有効な抗菌薬の静脈内投与である。起炎菌判明前は、年齢から想定される菌（この年齢ではHib・肺炎球菌など）と耐性菌を広くカバーする経験的治療を行う。 あわせて全身管理が必要となる。本例は食思不振と頻回の嘔吐で経口摂取ができず、脱水傾向にあるうえ、意識障害のため経口投与も不可能であるから、静脈路を確保して輸液を行う。ただし脳浮腫の悪化や、髄膜炎に伴いやすいSIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）による低ナトリウム血症（本例もNa 134mEq/Lと軽度低下）に注意し、循環を保てる範囲で過剰にならないよう量と組成を調整する。 血栓溶解療法や解熱目的の非ステロイド性抗炎症薬は本症の治療として適切でなく、現時点でけいれんはないため抗けいれん薬の投与も最優先ではない。
選択肢考察
- ○a. 輸液
経口摂取不良と頻回の嘔吐で脱水傾向があり、意識障害のため経口での水分・薬剤投与もできないため、静脈路を確保して輸液を行う。静脈路は抗菌薬や、けいれん再発時の抗けいれん薬を投与する経路としても不可欠である。一方、細菌性髄膜炎では脳浮腫やSIADHによる低ナトリウム血症をきたしやすく、過剰な輸液や低張液の大量投与は脳浮腫を悪化させうる。ショックがあれば循環の維持を優先しつつ、血清Na・尿量・体重をみながら輸液量を調整する。
- ○b. 抗菌薬投与
細菌性髄膜炎の根本治療であり、最優先で行う。血液培養（可能なら髄液）を採取したら、起炎菌判明を待たずに髄液移行性のよい抗菌薬を十分量静注する。この年齢ではHib・肺炎球菌が主な起炎菌であり、第三世代セフェム系（セフォタキシム、セフトリアキソン）を基本に、耐性肺炎球菌などを考慮してカルバペネム系やバンコマイシンを併用する。起炎菌と薬剤感受性が判明したら適切な薬剤に変更する。Hibや肺炎球菌が想定される場合、難聴などの後遺症を減らす目的で抗菌薬投与の直前または同時にデキサメタゾンを併用することがある。
- ×c. 血栓溶解療法
血栓溶解療法（rt-PAなど）は発症早期の脳梗塞などの血栓性疾患に用いる治療である。本例の病態は細菌感染による髄膜の炎症であり適応はない。出血の危険もあり、行うべきではない。
- ×d. 抗けいれん薬投与
来院時の現症ではけいれんを認めておらず、ただちに投与する必要はない。抗けいれん薬（ベンゾジアゼピン系など）は呼吸抑制や意識状態の評価を困難にする作用もある。けいれんが再発・持続した場合には、ジアゼパムやミダゾラムなどの静注で速やかに止め、重積化すればホスフェニトイン、フェノバルビタールなどを追加する。
- ×e. 非ステロイド性抗炎症薬投与
解熱目的のNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）は対症療法にすぎず、髄膜炎そのものを治療しない。解熱によって熱型が隠され、治療効果の判定を妨げるおそれもある。さらに小児では、アスピリンなどのサリチル酸製剤がReye症候群との関連から、ジクロフェナクやメフェナム酸がインフルエンザ脳症の重症化との関連から使用を避けるべきとされる。小児で解熱が必要な場合はアセトアミノフェンを用いる。
小児細菌性髄膜炎の初期治療
1. 全身状態の安定化：気道確保・酸素投与、静脈路確保、循環の維持。 2. 血液培養の採取（抗菌薬投与前）。頭蓋内圧亢進の所見があれば頭部CTで安全を確認して腰椎穿刺。検査のために抗菌薬が遅れる場合は抗菌薬を先行する。 3. 経験的抗菌薬治療：生後1か月以降の小児では、第三世代セフェム系（セフォタキシムまたはセフトリアキソン）に、カルバペネム系またはバンコマイシンを併用するのが一般的である。新生児〜早期乳児ではGBS・大腸菌・リステリアを考慮し、アンピシリン＋セフォタキシムなどを用いる。 4. デキサメタゾン：Hib・肺炎球菌による髄膜炎で、聴力障害などの神経学的後遺症を減らす目的で、抗菌薬の初回投与直前または同時に開始する。 5. 合併症管理：脳浮腫には頭部挙上、過剰輸液の回避、浸透圧利尿薬（マンニトール、濃グリセリン）。けいれんには抗けいれん薬。SIADHには水分制限と電解質補正。
SIADHと輸液
髄膜炎などの中枢神経疾患ではADH（抗利尿ホルモン）が不適切に分泌され、水が貯留して低ナトリウム血症をきたしやすい。低ナトリウム血症はけいれんや脳浮腫の増悪因子となるため、低張液の過剰投与を避け、血清Naを頻回に確認する。ただし脱水やショックを伴う場合は循環維持のための輸液を控えてはならない。
予防
Hibワクチンと小児用肺炎球菌ワクチンの定期接種により、小児の細菌性髄膜炎は激減した。
POINT
・細菌性髄膜炎は、血液培養採取後ただちに経験的抗菌薬を静注する（起炎菌判明を待たない）。 ・経口摂取不能・脱水には輸液を行うが、脳浮腫・SIADHを考慮し過剰輸液は避ける。 ・けいれんが止まっていれば抗けいれん薬はただちに必須ではない（再発時に投与）。 ・小児の解熱にはアセトアミノフェンを用い、アスピリン（Reye症候群）やジクロフェナク・メフェナム酸（インフルエンザ脳症）は避ける。