ゆっくり忍び寄る髄膜炎―「糖低下・単核球・ADA高値」が示す結核性髄膜炎

所見の整理

・73歳男性。3か月で3kgの体重減少と易疲労感があり、1か月前から微熱と頭痛が持続、5日前から頭痛が増悪した。数週間〜1か月以上かけて進む「亜急性」の経過で、全身消耗を伴っている。 ・トイレの場所を間違える、夜中に食事を要求するといった異常行動（見当識障害・せん妄様の症状）があり、来院時には意識混濁を認める。 ・体温38.2℃の発熱、項部硬直（髄膜刺激徴候）がある。 ・右眼の外転障害（右外転神経〔第VI脳神経〕麻痺）と右顔面の運動麻痺（右顔面神経〔第VII脳神経〕麻痺）という複数の脳神経麻痺がある。 ・脳脊髄液（髄液）：外観は水様透明、初圧200mmH2Oと上昇、細胞数250/mm3ですべて単核球（リンパ球主体）、糖25mg/dLと低下、蛋白180mg/dLと上昇、アデノシンデアミナーゼ（ADA: リンパ球などの活性化を反映する酵素）15 IU/Lと上昇。 ・頭部CTで脳室拡大はない。

診断へのプロセス

発熱・頭痛・項部硬直・意識障害があり、髄液の細胞数が増えているので、まず髄膜炎（脳炎を伴う髄膜脳炎を含む）と判断する。次に経過と髄液パターンで原因を絞り込む。 ・細菌性髄膜炎：急性（数時間〜数日）に発症し、髄液は混濁、多形核球（好中球）優位で、糖は著明に低下する。本例は亜急性で単核球優位なので合わない。 ・ウイルス性髄膜炎：急性発症、単核球優位だが髄液糖は正常であり、本例の糖低下と合わない。 ・亜急性の経過で「単核球優位＋糖低下＋蛋白上昇」を示す髄膜炎としては、結核性髄膜炎、真菌性髄膜炎（クリプトコックスなど）、癌性髄膜炎（髄膜癌腫症）が代表的である。いずれも脳底部の髄膜を侵して脳神経麻痺を起こしうる。 ・このうち、38℃台の発熱は感染症を示唆し、髄液ADAの上昇は結核性髄膜炎を強く示唆する。脳底部に厚い滲出物がたまりやすい結核性髄膜炎では、外転神経をはじめとする脳神経麻痺の合併が多いことも本例と合致する。高齢者では若年期の結核感染が免疫低下とともに再燃することが多く、体重減少などの消耗症状もその背景と矛盾しない。 なお、髄液ADAは細菌性髄膜炎や悪性腫瘍（悪性リンパ腫など）でも上昇しうるため単独で確定はできず、確定診断には髄液の抗酸菌塗抹・培養・核酸増幅検査（PCR）が必要である。しかし選択肢の中で本例の臨床像と髄液所見を説明できるのは結核性髄膜炎のみである。

設問の考え方

「亜急性の経過＋髄膜刺激徴候＋脳神経麻痺＋髄液の単核球優位・糖低下・蛋白上昇・ADA高値」という組み合わせが結核性髄膜炎の典型である。他の選択肢は髄膜炎の所見（発熱、項部硬直、髄液細胞増多）を説明できない。

髄膜炎の髄液所見の比較

・細菌性：外観混濁、初圧上昇、細胞数著増（数百〜数千/mm3）で多形核球優位、糖著明低下（髄液糖/血糖比が0.4未満のことが多い）、蛋白上昇。急性発症。 ・ウイルス性：外観水様透明、細胞数軽〜中等度増加で単核球優位（ごく初期は多形核球優位のこともある）、糖正常、蛋白軽度上昇。急性発症。 ・結核性：外観水様透明（放置すると表面に薄い膜〔フィブリン網〕を形成することがある）、単核球優位、糖低下、蛋白著明上昇、ADA上昇。亜急性発症。 ・真菌性（クリプトコックスなど）：単核球優位、糖低下、蛋白上昇。墨汁染色での莢膜をもつ菌体の確認やクリプトコックス抗原検査が有用。亜急性〜慢性発症。HIV感染者など免疫不全者に多い。 ・癌性：単核球（腫瘍細胞を含む）、糖低下、蛋白上昇。細胞診で腫瘍細胞を確認する。

結核性髄膜炎の要点

・結核菌の血行性散布により髄膜に病巣ができ、とくに脳底部に厚い滲出物を形成する。そのため脳神経麻痺（外転神経が最も多く、動眼神経・顔面神経・視神経なども障害される）、閉塞性・交通性の水頭症、血管炎による脳梗塞（とくに穿通枝領域）を合併しやすい。 ・数週間の微熱、頭痛、倦怠感、体重減少などの前駆期を経て、髄膜刺激徴候、意識障害、脳神経麻痺へと進む。低ナトリウム血症（SIADH）を伴うこともある。 ・診断：髄液の抗酸菌塗抹は感度が低く、培養は結果が出るまで数週間かかる。核酸増幅検査（PCR）は迅速だが感度は100%ではない。そのため、臨床像と髄液所見（ADA高値を含む）から強く疑えば、確定を待たずに治療を開始する。胸部画像で肺結核の所見を探すことも有用である。 ・治療：イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミドに、エタンブトールまたはストレプトマイシンを加えた多剤併用療法を開始し、肺結核より長期間継続する。炎症と後遺症を抑える目的で副腎皮質ステロイド（デキサメタゾンなど）を併用する。 ・予後不良因子：治療開始の遅れ、治療開始時の意識障害など重症度、水頭症、けいれん、高齢、HIV感染などの免疫不全。致死率が高く、救命できても後遺症を残しやすいため、早期治療が転帰を大きく左右する。