「疑ったら、待たずに打て」―異常行動と側頭葉病変が告げる単純ヘルペス脳炎

所見の整理

・49歳男性、既往歴なし。1週間前に咽頭痛と微熱（上気道炎様の前駆症状）→微熱持続→2日前から頭痛→今朝、裸になる・つじつまの合わない言動（異常行動・精神症状）。 ・搬入時：開眼しているが場所と時間の見当識障害あり（軽度の意識障害）。体温38.5℃。項部硬直とKernig徴候陽性で、髄膜刺激症候がある。脳神経異常・運動麻痺・感覚の左右差はなく、はっきりした局所神経症状（巣症状）はない。 ・血液：血算に異常なく、血糖100mg/dLで低血糖による意識障害は否定的。CRP 0.1mg/dLと炎症反応はほぼ陰性。 ・髄液：初圧軽度上昇（180mmH2O）、キサントクロミー、細胞数98/mm3で単核球98%（単核球優位の細胞増多）、蛋白150mg/dLと上昇、糖50mg/dL（髄液糖/血糖比0.5）。 ・頭部MRI FLAIR像：両側の側頭葉内側（海馬・扁桃体周辺の辺縁系）に、左右差のある高信号域。

診断へのプロセス

発熱、頭痛、髄膜刺激症候に、意識障害と異常行動が加わっており、髄膜だけでなく脳実質まで炎症が及んだ「髄膜脳炎」を考える。 細菌性髄膜炎との鑑別では、(1)CRPがほぼ正常、(2)髄液細胞が単核球優位、(3)髄液糖/血糖比が0.5で、細菌性髄膜炎で典型的な著明な低下（0.4未満）ではない、の3点から細菌性は考えにくく、ウイルス性が示唆される（ただしリステリアや結核では単核球優位になることがある）。 さらに、MRIで側頭葉内側を中心とする辺縁系の病変があり、異常行動などの辺縁系症状を伴っていることから、単純ヘルペス脳炎（HSE）が最も疑われる。HSEは出血性壊死性の脳炎であるため、髄液に赤血球やキサントクロミーがみられることがある（本例のキサントクロミーは蛋白高値でも説明できる）。

設問の考え方

HSEは無治療では死亡率が非常に高く、生存しても記憶障害などの後遺症を残しやすい。治療開始の遅れが予後を悪くするため、HSEを疑った時点で、髄液のHSV-DNA PCR検査などによる確定診断を待たずに、直ちにアシクロビルの点滴静注を開始する。これが「まず行う」べき対応である。

単純ヘルペス脳炎（HSE）の概要

・散発性のウイルス性脳炎の中で最も頻度が高く、重症化しやすい。成人では主に単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）による。日本での発生は年間100万人あたり数人程度と推定される。 ・発症の機序：三叉神経節などに潜伏していたウイルスの再活性化、または初感染によるものと考えられ、側頭葉・前頭葉眼窩面・島回などの辺縁系に出血性壊死性の炎症を起こす。 ・症状：発熱、頭痛、上気道炎様症状などで始まり、数日のうちに意識障害、異常言動・人格変化、記憶障害、けいれん、失語などの巣症状が加わる。

検査

・髄液：単核球優位の細胞増多、蛋白上昇。糖は正常のことが多いが、一部の例で軽度低下する。出血を反映して赤血球増加やキサントクロミーをみることがある。 ・確定診断：髄液のHSV-DNA PCR検査が最も重要である。発症ごく早期には偽陰性のことがあるため、疑いが強ければ再検査を行う。 ・MRI：側頭葉内側、前頭葉眼窩面、島回などにFLAIR像・T2強調像・拡散強調像で高信号域。左右差を伴うことが多い。CTより早期の検出に優れる。 ・脳波：側頭部を中心とする周期性一側てんかん形放電（PLEDs、現在はLPDsとも呼ぶ）がみられることがある。

治療

・アシクロビル点滴静注を疑った時点で直ちに開始する。 ・けいれんには抗けいれん薬、脳浮腫には浸透圧利尿薬などで対処する。副腎皮質ステロイドの併用が検討されることもある。 ・予後：アシクロビル導入により死亡率は大きく低下したが、記憶障害、行動異常、てんかんなどの後遺症を残すことが少なくない。

髄液所見による髄膜炎の鑑別の目安

・細菌性：多形核球優位、蛋白著増、糖著減（髄液糖/血糖比0.4未満が目安） ・ウイルス性：単核球優位、蛋白軽度〜中等度上昇、糖は正常 ・結核性・真菌性：単核球優位、蛋白上昇、糖低下（髄液中のクロール低下やADA上昇が結核性の参考になる）

その他の辺縁系脳炎との鑑別

側頭葉内側の病変は、ヒトヘルペスウイルス6型（HHV-6）脳炎（造血幹細胞移植後など免疫不全者に多く、比較的左右対称）や、自己免疫性脳炎（抗LGI1抗体、抗NMDA受容体抗体など）、傍腫瘍性辺縁系脳炎でもみられるため、臨床背景や抗体検査で区別する。