血尿のない、静かに続く蛋白尿―高齢者で最初に思い浮かべたい膜性腎症

所見の整理

・74歳女性。2年続けて健診で蛋白尿を指摘されており、少なくとも1年以上持続する蛋白尿である。自覚症状はない。 ・家庭血圧は120/70mmHg前後で高血圧はない。体重は安定しているが、両下腿にごく軽い圧痕性浮腫がある。 ・尿蛋白3＋、尿蛋白/クレアチニン比（UPCR）2.5g/gCr。UPCRは随時尿で1日蛋白尿量を推定する指標で、約2.5g/日の中等量以上の蛋白尿に相当する。ネフローゼ症候群の蛋白尿基準（3.5g/日以上）には達していない。 ・尿潜血（－）で、沈渣の赤血球1〜4/HPFは正常範囲（5/HPF未満）である。つまり血尿はない。 ・沈渣に顆粒円柱・幅広円柱が少数みられ、腎実質（糸球体〜尿細管）の病変を示唆する。尿糖は陰性。 ・血清クレアチニン0.7mg/dL、eGFR 61.6mL/分/1.73m2と腎機能はほぼ保たれ、急速な低下はない。超音波で腎の形態異常はない。

診断へのプロセス

まず、蛋白尿が中等量以上で持続し、円柱を伴うことから糸球体疾患を考える。次に糸球体疾患を「血尿の有無」と「経過の速さ」で整理する。 ・血尿を伴う糸球体腎炎（IgA腎症、半月体形成性糸球体腎炎など）は、血尿がない本例では考えにくい。 ・急速に腎機能が低下する病態（急速進行性糸球体腎炎）も、腎機能が保たれ経過がゆるやかな本例には合わない。 ・残る「血尿を伴わない蛋白尿が主体の疾患」の代表は膜性腎症と微小変化型ネフローゼ症候群である。微小変化型は小児〜若年者に多く、急激に高度の蛋白尿と浮腫で発症するのが典型であり、健診で1年以上無症状のまま見つかる経過とは異なる。 高齢者で、症状に乏しく、ゆっくりと蛋白尿が増える経過で、血尿がなく腎機能も保たれている、という組み合わせは膜性腎症に最もよく合う。膜性腎症は日本の中高年・高齢者のネフローゼ症候群の原因として最も多い疾患であり、本例はネフローゼ症候群に至る前の段階で見つかったと考えられる。確定診断は腎生検で行う。

膜性腎症の概要

・病態：糸球体上皮細胞（足細胞）の抗原に対する自己抗体などからなる免疫複合体が、基底膜の上皮側（上皮下）に沈着し、補体の活性化により足細胞が傷害されて蛋白尿をきたす。 ・一次性（特発性）では、足細胞上のホスホリパーゼA2受容体（PLA2R）に対する自己抗体（抗PLA2R抗体）が多くの症例で陽性となり、診断や病勢の把握に用いられる。 ・二次性の原因：悪性腫瘍（肺癌、胃癌、大腸癌などの固形癌）、自己免疫疾患（SLEのループス腎炎V型など）、感染症（B型肝炎ウイルスなど）、薬剤（金製剤、ブシラミン、D-ペニシラミン、NSAIDsなど）。高齢発症では悪性腫瘍の検索が重要である。 ・臨床像：中高年〜高齢者のネフローゼ症候群の原因として最多。発症は潜在性で、血尿は乏しく、腎機能は保たれやすい。 ・経過・治療：自然寛解する例もある一方、ネフローゼ症候群が持続する例では副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬（シクロスポリン、シクロホスファミドなど）や、近年ではリツキシマブが用いられる。腎保護のためACE阻害薬やARBを併用する。 ・合併症：ネフローゼ症候群の中でも特に血栓症（深部静脈血栓症、腎静脈血栓症、肺塞栓症）を起こしやすいことで知られる。

成人ネフローゼ症候群の診断基準（要点）

・蛋白尿3.5g/日以上の持続（随時尿のUPCR 3.5g/gCr以上でもよい） ・低アルブミン血症（血清アルブミン3.0g/dL以下） の2つが必須で、浮腫と脂質異常症（高LDLコレステロール血症）は必須ではない。本例は蛋白尿の基準に届いておらず、現時点ではネフローゼ症候群の基準を満たしていない。

糸球体疾患の年齢と尿所見による大まかな整理

・若年、血尿主体：IgA腎症 ・小児〜若年、急激な高度蛋白尿・浮腫、血尿なし：微小変化型ネフローゼ症候群 ・中高年〜高齢、緩徐な蛋白尿、血尿乏しい：膜性腎症 ・高齢、血尿と急速な腎機能低下：ANCA関連など半月体形成性糸球体腎炎（RPGN） ・ステロイド抵抗性の高度蛋白尿：巣状分節性糸球体硬化症