「食べる」「着る」は基本、「買う」「払う」は応用―ADLの2層構造を見抜く
第119回医師国家試験 F問題 第66問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，66～68の問いに答えよ。 73歳の女性。記銘力低下を主訴に長女に連れられて来院した。 現病歴：2か月前から急に物忘れがひどくなり，家族に心配され来院した。①バスに乗って買い物に行っても，②レジでの支払いができなくなり，生活用品は長女が買って届けている。食事は宅配のお弁当を利用しており，③ひとりで食べられる。しかし偏食のため食べ残しが多い。④着替えは自分でできる。最近は家で過ごす時間が長くなり，友人から誘われても⑤趣味のゲートボールに行かなくなった。 既往歴：18歳時に虫垂炎で手術歴あり。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。車で30分の距離に長女夫婦が住んでいる。アレルギー歴はない。 家族歴：父は心筋梗塞で死亡。母は肺炎で死亡。夫は梅毒罹患歴があり，3年前，75歳時に膵癌で死亡。 現症：意識は清明。意思疎通は可能で，礼節は保たれている。身長157cm，体重52kg。体温36.2℃。脈拍84/分，整。血圧128/76mmHg。呼吸数12/分。皮膚と粘膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は右下腹部に手術痕を認める。歩行はゆっくりだが，前傾姿勢は認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球438万，Hb 13.2g/dL，Ht 40％，白血球6,800，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン3.5g/dL，AST 26U/L，ALT 18U/L，LD 162U/L（基準124～222），γ-GT 16U/L（基準9～32），アンモニア22μg/dL（基準18～48），尿素窒素16mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，血糖96mg/dL，Na 142mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 98mEq/L，Ca 8.6mg/dL。CRP 0.1mg/dL。
下線部のうち，基本的日常生活動作〈ADL〉に該当するものはどれか。2つ選べ。
- a.①
- b.②
- c.③
- d.④
- e.⑤
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
日常生活動作（ADL）は、食事、更衣、整容、トイレ動作、入浴、移乗、移動などの身の回りの動作である基本的ADL（BADL）と、買い物、金銭管理、交通機関の利用、服薬管理、食事の準備などの判断力を要する手段的ADL（IADL）に分けられます。本例では「ひとりで食べる」「自分で着替える」がBADLに当たり、バスでの買い物やレジでの支払いはIADL、趣味のゲートボールは社会参加・余暇活動でありいずれにも含まれません。BADLはBarthel IndexやKatz Index、IADLはLawtonの尺度で評価し、認知症ではIADLがBADLより先に障害されるのが一般的です。ADLの評価は認知症の重症度把握だけでなく、介護保険や在宅療養の支援計画を立てる基礎となるため、各動作を正しく分類できることが重要です。
解答・解説
正解はc, dです
症例の整理
73歳の女性が、2か月前から急に目立ってきた物忘れを主訴に受診している。生活状況をみると、バスで買い物に出かけることはできるが、レジでの支払いができなくなり、生活用品は長女が代わりに購入している。一方で、食事は宅配弁当を自分で食べられ、着替えも自力で行えている。さらに、家に閉じこもりがちになり、趣味のゲートボールにも行かなくなっている。
本問で問われていること
本問は、下線部の生活行為を「基本的日常生活動作（basic ADL：BADL）」と「手段的日常生活動作（instrumental ADL：IADL）」、およびそのどちらにも当たらない活動（社会参加・余暇活動）に分類できるかを問うている。 ADL（activities of daily living）は、人が毎日の生活を送るうえで必要な動作の総称で、次の2層に分けて考えると整理しやすい。 ・基本的ADL：食事、更衣、整容、トイレ動作、入浴、移乗、歩行・移動、階段昇降、排尿・排便の管理など、身の回りの基本的な動作。 ・手段的ADL：買い物、金銭管理、交通機関の利用、服薬管理、電話の使用、食事の準備、家事、洗濯など、自立した地域生活を送るための、より複雑で判断力・計画力を要する動作。
考え方
認知症では一般に、より高次の認知機能を要するIADLから先に障害され、BADLは比較的後期まで保たれる。本例でも、支払い（金銭の計算・管理）という IADL が障害される一方、食事や更衣といった BADL は自立している。下線部のうち、身の回りの基本動作に当たるのは「③ひとりで食べられる（食事）」と「④着替えは自分でできる（更衣）」の2つである。 なお、急性～亜急性（2か月）の経過で進行した認知機能低下であること、夫に梅毒罹患歴があることは、後の設問で原因疾患（神経梅毒など）を鑑別するうえでの重要な手がかりとなる。
選択肢考察
- ×a. ①
「バスに乗って買い物に行く」は、公共交通機関を使った外出と買い物であり、いずれもLawtonの尺度に含まれる手段的ADL（IADL）の項目である。路線や行き先を把握し、乗車・降車や運賃支払いを判断する必要があり、身の回りの基本動作（BADL）には該当しない。
- ×b. ②
「レジでの支払い」は、買い物および金銭管理というIADLの項目に当たる。支払いができなくなったことは、計算力や遂行機能の低下によるIADLの障害を示しており、認知症の初期にしばしばみられる変化である。BADLには含まれない。
- ○c. ③
「ひとりで食べられる」は食事動作であり、Barthel IndexやKatz Indexにも含まれる代表的な基本的ADL（BADL）である。なお、弁当を用意する「食事の準備」はIADLに当たるが、ここで述べられているのは食べる行為そのものなので、BADLに該当する。本例ではこの動作は自立している。
- ○d. ④
「着替えは自分でできる」は更衣動作であり、Barthel IndexやKatz Indexに含まれる基本的ADL（BADL）である。本例では更衣も自立しており、IADLは障害されているがBADLは保たれている段階であることがわかる。
- ×e. ⑤
趣味のゲートボールへの参加は、余暇活動・社会参加にあたり、BADLにもIADLにも通常含まれない（より高次の活動として「高次ADL」「社会的活動」と呼ばれることがある）。行かなくなった背景には、意欲低下（アパシー）や抑うつ、認知機能低下による自信喪失などが考えられ、閉じこもりやさらなる機能低下の誘因となるため注意が必要であるが、BADLには該当しない。
基本的ADLの代表的評価法
・Barthel Index：食事、車椅子とベッド間の移乗、整容、トイレ動作、入浴、歩行（移動）、階段昇降、更衣、排便コントロール、排尿コントロールの10項目。各項目を自立度に応じて段階的に採点し（項目により0～5点、0～10点、0～15点）、合計100点満点で評価する。点数が高いほど自立度が高い。 ・Katz Index：入浴、更衣、トイレの使用、移乗、排尿・排便の自制、食事の6項目について自立か否かを評価する。 ・FIM（機能的自立度評価法）：運動項目13と認知項目5の計18項目を1～7点で評価する（18～126点）。「できるADL」ではなく「しているADL」を評価するのが特徴である。
手段的ADLの代表的評価法
・Lawtonの尺度：電話の使用、買い物、食事の準備、家事、洗濯、交通手段の利用、服薬管理、金銭管理の8項目。
認知症とADL
・認知症では、IADL → BADL の順に障害が進むのが一般的である。軽度認知障害（MCI）ではIADLはおおむね保たれ、認知症と診断される段階ではIADLの障害により社会生活に支障をきたしている。 ・Alzheimer型認知症の重症度評価に用いるFAST（Functional Assessment Staging）でも、買い物や金銭管理の障害（軽度）→ 季節に合った服を選べない（中等度）→ 着衣・入浴・排泄の介助が必要（やや高度以上）という順に進む。 ・ADL評価は、介護保険の申請、介護サービスの計画、在宅療養の可否を判断するうえで欠かせない。本例のように独居の高齢者では、IADLの障害を家族や介護サービスでどう補うかが問題となる。
POINT
・基本的ADL（BADL）：食事、更衣、整容、トイレ動作、入浴、移乗、移動、階段昇降、排泄管理など身の回りの動作（Barthel Index、Katz Index）。 ・手段的ADL（IADL）：買い物、金銭管理、交通機関の利用、服薬管理、電話、食事の準備、家事、洗濯（Lawtonの尺度）。 ・趣味・社会参加はBADLにもIADLにも含まれない。 ・認知症ではIADLがBADLより先に障害される。