発熱・頭痛・嘔吐をみたら首を曲げてみよ―髄膜炎を見抜く最初の一手

所見の整理

・47歳男性。3日前から微熱と倦怠感が始まり、前日から頭痛が加わった。38℃以上の発熱が続き、当日朝には頭痛が強まり悪心・嘔吐も出現している。数日かけて段階的に悪化する経過である。 ・意識は清明で、独歩で来院できている。体温39.2℃、脈拍96/分と発熱に伴う軽度の頻脈はあるが、血圧・呼吸数・SpO2は正常である。 ・結膜、口腔・咽頭、甲状腺、頸部リンパ節、心音・呼吸音、腹部、四肢のいずれにも異常がない。つまり、咽頭炎・肺炎・感染性心内膜炎（心雑音）・腹腔内感染などの明らかな感染巣が見当たらない。 ・既往は虫垂炎手術のみで、免疫不全を疑わせる背景はない。

診断へのプロセス

「発熱＋頭痛＋悪心・嘔吐」がそろい、全身診察で頭頸部以外の感染巣を指摘できない場合、まず考えるべきは中枢神経感染症、とくに髄膜炎である。頭痛と嘔吐は、髄膜の炎症や頭蓋内圧亢進によって生じる。 鑑別としては、脳炎・脳膿瘍（意識障害や巣症状を伴いやすい）、くも膜下出血（突然発症の激しい頭痛が典型で、発熱を伴うこともある）、脳腫瘍、片頭痛（発熱は通常伴わない）、急性緑内障発作（眼痛・視力低下・結膜充血を伴う）などが挙がる。しかし、発熱が先行し頭痛が数日で増悪した経過、意識清明で局所神経症状の記載がないことからは、髄膜炎が最も考えやすい。

設問の考え方

髄膜炎を疑ったとき、ベッドサイドで最初に確認すべきなのは髄膜刺激徴候（髄膜の炎症を反映する身体所見）の有無である。その代表が項部硬直で、ほかにKernig徴候、Brudzinski徴候、jolt accentuation（頭を左右に素早く振ると頭痛が増強する所見）などがある。これらの所見は、次に腰椎穿刺による脳脊髄液検査へ進むかどうかを判断する材料になる。 一方、眼振・Barré徴候・Babinski徴候・Romberg徴候は、それぞれ前庭・小脳系、軽い運動麻痺、錐体路、深部感覚・前庭系の障害を調べる手技であり、髄膜炎そのものの診断には直結しない。

髄膜刺激徴候

・項部硬直：仰臥位で頸部を他動的に前屈させると抵抗があり、顎が胸につかない。 ・Kernig徴候：仰臥位で股関節と膝関節をそれぞれ90度に曲げた状態から膝を伸ばそうとすると、抵抗や痛みのために十分に伸ばせない。 ・Brudzinski徴候：仰臥位で頸部を前屈させると、股関節と膝関節が反射的に屈曲する。 ・jolt accentuation：頭部を水平方向に1秒間に2〜3回の速さで振ると頭痛が増強する。感度は比較的高いとされるが特異度は低く、陰性でも髄膜炎を否定しきれないとする報告もある。 項部硬直・Kernig徴候・Brudzinski徴候は、あれば髄膜炎を強く疑う根拠になるが、感度は高くない。そのため、所見がはっきりしなくても臨床的に髄膜炎が疑わしければ脳脊髄液検査を行う。また、高齢者、乳幼児、昏睡の患者では髄膜刺激徴候が出にくい。

項部硬直と紛らわしい頸部の硬さ

Parkinson症候群の筋強剛、頸椎症、crowned dens症候群（環軸関節の歯突起周囲へのピロリン酸カルシウム結晶沈着による急性炎症。高齢者で発熱と頸部痛を起こす）、除脳硬直などでは、前屈だけでなく回旋・側屈・後屈を含むあらゆる方向に抵抗がある。咽後膿瘍では、髄膜刺激ではなく咽頭の炎症と痛みのために頸を動かせず、項部硬直に似た所見となる。

髄膜炎の臨床像

古典的三徴は発熱・頭痛・項部硬直で、これに悪心・嘔吐、羞明、意識障害などを伴う。細菌性髄膜炎では三徴がすべてそろう例は半数に満たないとされるが、発熱・頸部硬直・意識障害のいずれも欠く例は極めてまれである。意識障害、けいれん、局所神経症状が加われば、脳炎や脳膿瘍の合併・併存も考える。

選択肢の診察手技が示す障害部位

・眼振：前庭、脳幹、小脳 ・Barré徴候：軽い運動麻痺（錐体路障害） ・Babinski徴候：錐体路障害 ・Romberg徴候：深部感覚障害、前庭障害（小脳障害では陽性にならない）