鼻からはダメ！―前頭蓋底骨折が教える胃管ルートの選び方

これまでの経過の整理

22歳の男性が高エネルギー外傷（高速道路でのガードレール衝突）で搬入され、来院時は頻呼吸、高流量酸素下でのSpO2低下、頸静脈怒張、気管の右側偏位、左胸郭の膨隆・握雪感・鼓音・呼吸音消失、冷汗を伴うショックを呈していた。これは左緊張性気胸による閉塞性ショックであり、緊急脱気と胸腔ドレナージによって呼吸・循環が安定したと考えられる。

CT所見の解釈

・前頭蓋底骨折：前頭蓋底（篩骨篩板など）は鼻腔・副鼻腔の天井にあたり、骨折により頭蓋内と鼻腔・副鼻腔が交通しうる。硬膜も損傷していれば髄液鼻漏や気脳症（頭蓋内への空気流入）、髄膜炎の原因となる。 ・外傷性くも膜下出血：前額部挫創とともに頭部外傷を示し、来院時の意識障害（JCS Ⅱ-10）の一因と考えられる。 ・多発肋骨骨折：左胸部打撲で生じた肋骨骨折が肺を損傷し、緊張性気胸の原因になったと考えられる。 ・腸管の拡張：胃腸管内のガス貯留は嘔吐・誤嚥のリスクを高め、横隔膜を押し上げて換気も妨げる。本例は来院時に口周囲に吐物があり、意識障害もあるため誤嚥の危険が高い。そのため胃管による減圧が必要となる。

設問の考え方

胃管は通常、患者の苦痛が少なく固定しやすい経鼻で挿入する。しかし頭蓋底骨折がある場合、経鼻で進めたチューブが骨折部から頭蓋内へ迷入する危険があり、経鼻挿入は禁忌である。この場合は口から入れる経口胃管を選ぶ。そのほかの手順（体位、愛護的な挿入、胃内容物の吸引、X線による先端位置の確認）は、外傷患者における一般的な胃管挿入の手順として適切である。

頭蓋底骨折の臨床所見

頭蓋底骨折は単純X線では診断しにくく、身体所見とCTで診断する。 ・前頭蓋底骨折：両側眼窩周囲の皮下出血（パンダの眼徴候、ブラックアイ）、髄液鼻漏、嗅覚障害 ・中頭蓋底骨折（側頭骨骨折）：耳介後部の皮下出血（Battle徴候）、髄液耳漏、鼓室内出血、顔面神経麻痺、難聴 髄液漏は多くが保存的に自然停止するが、持続する場合は外科的修復を考慮する。気脳症や髄膜炎に注意する。

頭蓋底骨折で経鼻を避ける処置

・経鼻胃管、経鼻気管挿管、経鼻エアウェイ、鼻腔からの吸引カテーテル挿入 いずれも頭蓋内迷入や感染の危険があるため、経口ルートで行う。顔面中央部（中顔面）の骨折でも同様に経鼻処置を避ける。

外傷患者で胃管を入れる目的

・胃内容の排出による嘔吐・誤嚥の予防 ・胃拡張の解除による横隔膜挙上の軽減と換気の改善（小児では啼泣による呑気で胃拡張をきたしやすい） ・消化管出血の有無の確認

胃管の先端位置の確認法

・X線撮影：最も確実。先端が横隔膜下の胃内にあることを確認する。 ・吸引物の確認（胃液、pHが酸性）：補助的。 ・送気による心窩部での気泡音聴取：気管や食道内でも似た音が聞こえることがあり、単独では信頼性が低い。

本症例全体の流れ

高エネルギー外傷 → 多発肋骨骨折に伴う左緊張性気胸による閉塞性ショック → 胸腔穿刺・ドレナージで呼吸・循環が安定 → Secondary Survey（全身の詳細な診察と画像検査）で頭部外傷（前頭蓋底骨折、外傷性くも膜下出血）などが判明、という外傷初期診療の順序に沿っている。