ショックなのに頸静脈が張っている―画像を待たない緊張性気胸の即断即決

所見の整理

・受傷機転：高速道路走行中にガードレールへ衝突し、車の前部が大破、エアバッグも作動している。高エネルギー外傷（重症外傷を起こしうる受傷機転）であり、目に見える損傷が軽くても重篤な損傷を前提に対応する。 ・A（気道）：発声でき、気道は開通している。ただし口周囲の吐物は誤嚥や今後の気道閉塞のリスクを示す。 ・B（呼吸）：呼吸数28/分と頻呼吸、リザーバー付マスク10L/分の高流量酸素下でもSpO2 90％と低酸素血症が改善しない。 ・C（循環）：心拍数112/分、血圧98/62mmHg、上肢の冷汗・手掌の湿潤があり、ショック（少なくとも代償期のショック）の状態である。眼瞼結膜がやや貧血様で、出血の関与も否定できない。 ・D（中枢神経）：JCS Ⅱ-10（普通の呼びかけで容易に開眼）の意識障害と前額部挫創があり、頭部外傷またはショックによる脳低灌流が考えられる。

診断へのプロセス

左胸部に、胸郭膨隆（視診）、握雪感＝皮下気腫（触診）、鼓音（打診）、呼吸音消失（聴診）がそろっており、左胸腔内に大量の空気が貯留していることがわかる。さらに気管が健側の右へ偏位し、頸静脈が怒張している。これは左胸腔内圧の上昇により縦隔が右へ押され、上・下大静脈が圧排・屈曲されて心臓への静脈還流が妨げられている状態であり、左緊張性気胸による閉塞性ショック（心外閉塞・拘束性ショック）と診断できる。 出血による循環血液量減少性ショックであれば頸静脈は虚脱するはずであり、ショックでありながら頸静脈が怒張していることが閉塞性ショックを示す重要な手がかりとなる。外傷で頸静脈怒張を伴うショックをみたら、緊張性気胸と心タンポナーデをまず考える。本例では患側の呼吸音消失・鼓音・気管偏位があるため緊張性気胸と判断できる。

設問の考え方

緊張性気胸は放置すれば短時間で心停止に至る致死的病態であり、臨床所見から診断し、画像検査を待たずに直ちに胸腔内の空気を抜いて減圧する。外傷初期診療（JATEC）のPrimary Survey（生命を脅かす異常を見つけて即座に蘇生処置を行う段階）では、ABCDEの順に評価し、見つけた異常をその場で解除するのが原則である。本例は気道が開通しているので、Bの異常である緊張性気胸の解除（胸腔穿刺による緊急脱気、続く胸腔ドレナージ）が最優先となる。緊張性気胸を解除しないまま他の処置を行っても、静脈還流障害が続く限り循環は改善しない。

緊張性気胸の病態

肺や胸壁の損傷部が一方向弁（チェックバルブ）として働き、吸気時に胸腔内へ入った空気が呼気時に出られず、胸腔内圧が進行性に上昇する。その結果、①患側肺の虚脱による低酸素血症、②縦隔の健側偏位と大静脈の圧排・屈曲による静脈還流障害（閉塞性ショック）が起こる。陽圧換気中はさらに急速に悪化する。

身体所見

・患側：胸郭膨隆・呼吸運動低下、打診で鼓音、呼吸音の減弱〜消失、皮下気腫（握雪感） ・頸部：気管の健側偏位、頸静脈怒張（循環血液量が少ないと目立たないことがある） ・全身：頻呼吸、頻脈、低血圧、SpO2低下

治療

診断は臨床所見で行い、胸部X線を待たずに処置する。 1. 緊急脱気：太い外筒付き留置針で胸腔穿刺（第2肋間鎖骨中線、または第4〜5肋間の中腋窩線より前方）。指で胸腔を開放する方法（finger thoracostomy）を用いることもある。 2. 胸腔ドレナージ：第4〜5肋間の中腋窩線付近から胸腔ドレーンを挿入する（外傷では血胸の合併も考え太めのチューブを用いる）。

外傷初期診療におけるショックの分類

・循環血液量減少性ショック（出血性ショック）：外傷性ショックで最も多い。頸静脈は虚脱する。 ・心外閉塞・拘束性ショック：緊張性気胸、心タンポナーデ。頸静脈が怒張する。心タンポナーデではBeckの三徴（血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）がみられ、FASTで心嚢液を確認し心嚢穿刺・心膜開窓を行う。 ・心原性ショック（鈍的心損傷）、血液分布異常性ショック（脊髄損傷による神経原性ショック）など。

JATECのPrimary Survey

A（気道）→B（呼吸）→C（循環）→D（中枢神経の機能障害）→E（脱衣と体温管理）の順に評価し、生命を脅かす異常を見つけ次第その場で蘇生処置を行う。Bの段階で見逃してはならない致死的胸部外傷には、緊張性気胸、大量血胸、フレイルチェスト、開放性気胸、気道閉塞、心タンポナーデなどがある。