梅毒陽性でも安心するな―「治せる認知症」を取りこぼさない血液検査
第119回医師国家試験 F問題 第67問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，66～68の問いに答えよ。 73歳の女性。記銘力低下を主訴に長女に連れられて来院した。 現病歴：2か月前から急に物忘れがひどくなり，家族に心配され来院した。①バスに乗って買い物に行っても，②レジでの支払いができなくなり，生活用品は長女が買って届けている。食事は宅配のお弁当を利用しており，③ひとりで食べられる。しかし偏食のため食べ残しが多い。④着替えは自分でできる。最近は家で過ごす時間が長くなり，友人から誘われても⑤趣味のゲートボールに行かなくなった。 既往歴：18歳時に虫垂炎で手術歴あり。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。車で30分の距離に長女夫婦が住んでいる。アレルギー歴はない。 家族歴：父は心筋梗塞で死亡。母は肺炎で死亡。夫は梅毒罹患歴があり，3年前，75歳時に膵癌で死亡。 現症：意識は清明。意思疎通は可能で，礼節は保たれている。身長157cm，体重52kg。体温36.2℃。脈拍84/分，整。血圧128/76mmHg。呼吸数12/分。皮膚と粘膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は右下腹部に手術痕を認める。歩行はゆっくりだが，前傾姿勢は認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球438万，Hb 13.2g/dL，Ht 40％，白血球6,800，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン3.5g/dL，AST 26U/L，ALT 18U/L，LD 162U/L（基準124～222），γ-GT 16U/L（基準9～32），アンモニア22μg/dL（基準18～48），尿素窒素16mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，血糖96mg/dL，Na 142mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 98mEq/L，Ca 8.6mg/dL。CRP 0.1mg/dL。
血中梅毒トレポネーマ抗体〈TPHA〉と非トレポネーマ脂質抗体〈RPR〉はいずれも陽性，ヒト免疫不全ウイルス〈HIV〉抗原抗体は陰性であった。頭部単純CTで明らかな異常を認めない。 記銘力低下の原因を鑑別するために追加すべき血液検査項目はどれか。2つ選べ。
- a.葉酸
- b.ビタミンD
- c.ビタミンB1
- d.β2-マイクログロブリン
- e.甲状腺刺激ホルモン〈TSH〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
月単位で進行する認知機能低下では、年単位で進む変性疾患よりも、原因を治療すれば改善が期待できる「治療可能な認知症」を系統的に除外することが重要です。梅毒血清反応陽性で神経梅毒が強く疑われても、高齢者では原因が重複しうるため、他の原因の検索を省略してはいけません。偏食・低栄養の高齢者ではWernicke脳症からKorsakoff症候群に至るビタミンB1欠乏を、また典型的な身体症状に乏しく認知症と誤認されやすい甲状腺機能低下症をTSHで評価します。葉酸、ビタミンD、β2-マイクログロブリンは本例での優先度が低く、MCV正常・補正Ca正常・腎機能正常といった所見もそれを裏づけます。経過・画像・一般採血・追加採血の順に原因を絞り込む考え方は、物忘れ外来の初期評価の基本そのものです。
解答・解説
正解はc, eです
症例の整理
73歳の女性。2か月という比較的短い期間で物忘れが急に進み、支払いなどの手段的ADLが障害されている。趣味に出かけなくなるなど意欲の低下もうかがわれる。食事は宅配弁当に頼っており、偏食で食べ残しが多いため、栄養素（特にビタミン類）の摂取不足が疑われる。夫には梅毒の罹患歴がある。身体所見に明らかな異常はなく、歩行はゆっくりだが前傾姿勢（パーキンソニズム）はない。
これまでの検査でわかること
・血算：Hb 13.2 g/dL で貧血はなく、平均赤血球容積（MCV）は Ht 40% ÷ 赤血球438万 から約91 fLと正球性である。 ・肝機能、アンモニア、腎機能（尿素窒素・クレアチニン）、血糖、電解質（Na、Ca など）はいずれも基準範囲内で、肝性脳症・尿毒症・低血糖・低Na血症・高Ca血症などの代謝性脳症は否定的である（Caはアルブミン3.5 g/dLで補正すると約9.1 mg/dLで正常）。CRPも低く、急性炎症はみられない。 ・TPHA（梅毒トレポネーマに対する特異抗体）とRPR（感染で傷ついた細胞由来の脂質に対する非特異抗体）がともに陽性であり、治療を要する活動性の梅毒感染が示唆される。HIVは陰性である。 ・頭部単純CTに異常がなく、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症（脳室拡大）、脳腫瘍、広範な脳梗塞などの外科的・構造的な原因は否定的である。
鑑別の考え方
認知症の原因として最も多いのはAlzheimer型認知症などの神経変性疾患だが、これらは年単位で緩徐に進行するのが典型で、2か月で急に悪化した本例には合わない。血管性危険因子や局所神経症状もなく、血管性認知症も考えにくい。したがって、本例では原因の治療により改善が期待できる「治療可能な認知症（treatable dementia）」を系統的に除外することが重要になる。 梅毒血清反応が陽性で神経梅毒が強く疑われるが、高齢者では複数の原因が重なることも珍しくない。梅毒が見つかったからといって他の治療可能な原因の検索を省略してはならない。血液検査で調べるべき代表的な治療可能な原因は、甲状腺機能低下症（TSH・FT4）、ビタミンB1欠乏、ビタミンB12欠乏などである。本例は偏食による栄養不良が背景にあり、ビタミンB1欠乏は特に疑うべき状態である。選択肢の中では、ビタミンB1と甲状腺刺激ホルモン（TSH）を追加測定するのが妥当である。
選択肢考察
- ×a. 葉酸
葉酸欠乏は巨赤芽球性貧血（大球性貧血）の原因となり、高ホモシステイン血症を介して認知機能低下に関与しうるとの報告もあるため、認知症の血液検査に含める施設もある。しかし、葉酸欠乏単独で認知症の主因となることは、ビタミンB1欠乏や甲状腺機能低下症に比べて少ない。本例は貧血がなく、MCVも約91 fLと正常で、葉酸欠乏を示唆する所見に乏しい。2つ選ぶのであれば、優先度は正解の2項目より低い。
- ×b. ビタミンD
ビタミンD欠乏は、骨軟化症（小児ではくる病）、骨粗鬆症、筋力低下、低Ca血症によるテタニーなどを起こす。疫学研究では低ビタミンD状態と認知機能低下との関連が指摘されているが、治療可能な認知症の原因として確立したものではなく、認知機能低下の原因検索で優先して測定する項目ではない。本例は補正Ca値も正常で、骨・筋症状もない。
- ○c. ビタミンB1
ビタミンB1（チアミン）は糖代謝に不可欠な補酵素で、欠乏すると脚気（心不全・末梢神経障害）やWernicke脳症（意識障害・眼球運動障害・失調性歩行の3徴）をきたし、進行すると記銘力障害・見当識障害・作話を特徴とするKorsakoff症候群に至る。アルコール多飲だけでなく、高齢者の偏食・低栄養、糖質中心の食事などでも起こりうる。本例は宅配弁当の食べ残しが多い偏食があり、欠乏のリスクがある。早期に補充すれば改善が期待できる治療可能な認知機能障害であり、測定すべきである。
- ×d. β2-マイクログロブリン
β2-マイクログロブリンはHLAクラスI分子を構成する低分子蛋白で、血中濃度は糸球体濾過量の低下で上昇し、尿中濃度は近位尿細管障害で上昇する。多発性骨髄腫の病期分類（予後因子）や、長期透析患者の透析アミロイドーシスの評価にも用いられる。いずれも認知機能低下の原因検索とは関係がなく、本例は腎機能も正常であるため測定の意義は乏しい。
- ○e. 甲状腺刺激ホルモン〈TSH〉
甲状腺機能低下症は、記銘力低下、思考の緩慢化、意欲低下、抑うつ気分などをきたし、高齢者では典型的な身体症状（寒がり、浮腫、便秘、徐脈など）が目立たず認知症と誤認されやすい。甲状腺ホルモン補充で改善が期待できる代表的な治療可能な認知症であり、原発性甲状腺機能低下症の最も鋭敏なスクリーニング指標であるTSH（遊離サイロキシン〈FT4〉と組み合わせて評価）を測定すべきである。高齢女性に多い慢性甲状腺炎（橋本病）が主な原因となる。
治療可能な認知症（treatable dementia）の主な原因
・内分泌・代謝性：甲状腺機能低下症、副甲状腺機能異常（高Ca血症など）、副腎不全、低血糖、低Na血症、肝性脳症、尿毒症 ・栄養障害：ビタミンB1欠乏（Wernicke脳症・Korsakoff症候群）、ビタミンB12欠乏（亜急性連合性脊髄変性症を伴うことがある）、ニコチン酸（ナイアシン）欠乏によるペラグラ（皮膚炎・下痢・認知症） ・感染症：神経梅毒（進行麻痺）、HIV関連神経認知障害、ヘルペス脳炎などの脳炎・髄膜炎 ・脳外科的疾患：慢性硬膜下血腫、特発性正常圧水頭症（歩行障害・認知障害・尿失禁）、脳腫瘍 ・その他：薬剤性（抗コリン薬、ベンゾジアゼピン系薬など）、うつ病による仮性認知症、自己免疫性脳炎
認知症の初期評価で行う主な検査
・血液検査：血算、肝・腎機能、血糖、電解質（Na、Ca）、甲状腺機能（TSH、FT4）、ビタミンB1、ビタミンB12、梅毒血清反応など。必要に応じて葉酸、アンモニア、HIVなども追加する。 ・画像検査：頭部CTまたはMRIで、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、脳腫瘍、脳血管障害、脳萎縮のパターンを確認する。
梅毒血清反応の読み方
・非トレポネーマ抗体（RPR）：活動性を反映し、治療により低下する。膠原病や妊娠などで生物学的偽陽性を示すことがある。 ・トレポネーマ抗体（TPHA、TPLAなど）：感染の既往を示し、治療後も長期に陽性が続く。 ・両者陽性：活動性梅毒（または治療後間もない状態）と考える。RPR陰性・TP抗体陽性なら治癒後の既往感染の可能性が高い。
POINT
・亜急性に進行する認知機能低下では、変性疾患よりも治療可能な認知症を積極的に疑う。 ・原因候補が見つかっても、甲状腺機能低下症（TSH）、ビタミンB1欠乏、ビタミンB12欠乏などの治療可能な原因は必ず除外する。 ・偏食・低栄養の高齢者ではビタミンB1欠乏を忘れない。 ・高齢者の甲状腺機能低下症は典型症状に乏しく、認知症と誤認されやすい。