咽頭痛から一日でショックへ―紫斑とグラム陰性双球菌が告げる髄膜炎菌感染症

所見の整理

・34歳の生来健康な女性。前日に咽頭痛が出たが、日常生活は送れていた（上気道症状で始まった、ごく初期の段階）。 ・当日になって急に悪寒戦慄（ガタガタ震える悪寒）を伴う39℃台の高熱、頭痛、悪心、関節痛が出現。悪寒戦慄は血液中に細菌が入り込んだこと（菌血症）を強く示唆するサインである。 ・バイタルサイン：体温39.8℃、脈拍120/分、血圧90/58mmHg、呼吸数28/分。頻脈・頻呼吸・血圧低下がそろい、敗血症からショックへ向かいつつある状態と考えられる（qSOFAでは呼吸数22/分以上と収縮期血圧100mmHg以下の2項目を満たす）。口腔内の乾燥は脱水を示す。 ・項部硬直：髄膜刺激徴候であり、髄膜炎を疑う。 ・眼球結膜の点状出血、手掌・足底を含む四肢のびまん性出血斑：急速に進む紫斑は、血管内での凝固亢進と血小板消費（播種性血管内凝固、DIC）や菌による血管障害を示し、電撃性紫斑病を思わせる。眼球結膜の黄染は、重症敗血症に伴う溶血や肝機能障害を反映していると考えられる。 ・血液培養：グラム陰性球菌が検出された。

診断へのプロセス

健康な若年成人が、上気道症状に続いて数時間から1日の経過で高熱・ショック傾向・髄膜刺激徴候・皮膚粘膜の点状出血/紫斑を呈し、血液からグラム陰性球菌が見つかった。これは侵襲性髄膜炎菌感染症（髄膜炎菌による菌血症・敗血症と髄膜炎）の典型像である。

設問への考え方

細菌性髄膜炎の原因菌は年齢とグラム染色像でかなり絞り込める。基礎疾患のない成人の市中発症髄膜炎で主に考えるのは、肺炎球菌（グラム陽性双球菌）、髄膜炎菌（グラム陰性双球菌）、インフルエンザ菌（グラム陰性短桿菌）である。本問ではグラム陰性「球菌」が検出されているので、この3菌のうち髄膜炎菌が該当する。選択肢の中にはほかにもグラム陰性球菌（モラクセラ、淋菌）が含まれるが、これらは健康な成人に髄膜炎と電撃性紫斑病を起こす菌ではない。皮膚粘膜の点状出血・紫斑という特徴的な所見を知らなくても、「成人の髄膜炎＋グラム陰性球菌」の組み合わせだけで答えにたどり着ける。

成人・小児の細菌性髄膜炎の主な原因菌

・新生児：B群レンサ球菌（グラム陽性球菌）、大腸菌（グラム陰性桿菌）、リステリア（グラム陽性桿菌） ・乳幼児～小児：肺炎球菌、インフルエンザ菌b型（Hib）。ワクチンの定期接種化により、わが国ではHib髄膜炎はほぼみられなくなり、肺炎球菌髄膜炎も大きく減少した。 ・基礎疾患のない成人：肺炎球菌が最多で、髄膜炎菌がこれに続く。 ・50歳以上の高齢者や免疫不全者（細胞性免疫低下、妊婦など）：上記に加えてリステリアを考慮し、経験的治療にアンピシリンを加える。

侵襲性髄膜炎菌感染症

・病原体：Neisseria meningitidis。健常人の鼻咽頭にも保菌され、飛沫や密接な接触で伝播する。寮・合宿・マスギャザリング（大規模イベント）などでの集団発生が知られる。 ・臨床像：菌血症・敗血症と髄膜炎。皮膚・粘膜の点状出血～紫斑、急速なショックやDICを伴う電撃型（電撃性紫斑病）があり、致死率が高い。両側副腎出血による急性副腎不全をきたしたものはWaterhouse-Friderichsen症候群と呼ばれる。 ・リスク因子：無脾症・脾摘後（莢膜をもつ肺炎球菌・インフルエンザ菌・髄膜炎菌の感染が重症化しやすい）、終末補体成分（C5～C9）欠損症、補体C5阻害薬（エクリズマブなど）の使用、HIV感染など。 ・治療：疑った時点で血液培養採取後、ただちに第3世代セフェム（セフトリアキソンなど）を投与し、ショックに対する輸液・昇圧薬などの集中治療を行う。成人の細菌性髄膜炎の経験的治療ではバンコマイシンの併用やデキサメタゾンの併用も考慮される。 ・感染対策：患者は治療開始後24時間まで飛沫予防策を行う。濃厚接触者には抗菌薬の予防内服（リファンピシン、シプロフロキサシン、セフトリアキソン筋注など）を行う。 ・届出：感染症法の5類感染症（全数把握）であり、診断した医師はただちに届け出る。 ・予防：髄膜炎菌ワクチン（4価結合型ワクチンなど）があり、無脾症・補体欠損症・補体阻害薬使用者、流行地への渡航者や寮生活を送る人などに推奨される。