かぜ薬の翌日、尿が出ない―尿閉を確かめる最初の一手はベッドサイドのエコー
第118回医師国家試験 E問題 第33問
国試問題にチャレンジ
78歳の男性。下腹部痛と排尿ができないことを主訴に来院した。3か月前から頻尿がある。一昨日の夕食後から感冒症状があり市販の総合感冒薬を内服している。昨日の昼から尿が出ず，下腹部痛が出現したため受診した。身長165cm，体重60kg。体温36.6℃。脈拍84/分，整。血圧154/88mmHg。下腹部に弾性軟の腫瘤を触知し，同部に圧痛あり。直腸診で径5cm，弾性硬の前立腺を触知し，圧痛を認めない。 まず行うべき画像検査で適切なのはどれか。
- a.骨盤部MRI
- b.腹部造影CT
- c.腹部超音波検査
- d.腹部エックス線撮影
- e.下部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
前立腺肥大症を背景にもつ高齢男性では、総合感冒薬に含まれる抗ヒスタミン薬の抗コリン作用やエフェドリン類のα1刺激作用が重なり、急性尿閉を起こすことがあります。下腹部の弾性軟で圧痛のある腫瘤は緊満膀胱を示唆し、まず行う画像検査はベッドサイドで迅速・非侵襲的・被曝なしに施行できる腹部超音波検査です。超音波では膀胱の拡張だけでなく尿量、前立腺体積、水腎症も同時に評価でき、確認後はただちに導尿やカテーテル留置で減圧します。造影CTやMRI、内視鏡は原因精査の段階で検討する検査であり、腎機能の確認や原因薬剤の中止、α1遮断薬の導入も初期対応の重要な一部です。「確認して、すぐ減圧」という優先順位と、市販薬を含めた薬歴聴取の大切さは、救急や一般外来でそのまま役立つ視点です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・78歳の男性。3か月前から頻尿がある：高齢男性の頻尿は前立腺肥大症による下部尿路症状の代表的な訴えであるが、本人は医療機関を受診しておらず未治療と考えられる。 ・感冒症状に対して市販の総合感冒薬を服用した翌日から、尿がまったく出なくなり下腹部痛が出現した。 ・下腹部に弾性軟で圧痛のある腫瘤を触れる：尿が充満して張りつめた膀胱（緊満膀胱）を示す所見である。 ・直腸診で径5cm、弾性硬、圧痛のない前立腺：正常の前立腺はクルミ大（径3cm程度）であり、腫大している。弾性硬で圧痛がないことは前立腺肥大症に合致する（石様硬で表面不整なら前立腺癌、圧痛と発熱を伴えば急性前立腺炎を考える）。 ・体温36.6℃で発熱はない。
診断へのプロセス
前立腺肥大症を背景に、総合感冒薬に含まれる成分が誘因となって急性尿閉をきたしたと考えられる。総合感冒薬には、鼻汁を抑える抗ヒスタミン薬（クロルフェニラミンなど、抗コリン作用をもつ）や、ベラドンナアルカロイドなどの抗コリン成分が含まれ、これらは膀胱の排尿筋の収縮を弱める。また鼻閉改善のための交感神経刺激成分（プソイドエフェドリン、メチルエフェドリンなど）は、α1受容体を介して膀胱頸部や前立腺の平滑筋を収縮させ、尿道の抵抗を高める。もともと尿道が狭くなっている前立腺肥大症の患者では、これらが重なると尿を出し切れなくなる。 ほかに尿閉をきたす病態として、前立腺癌、尿道狭窄（尿道の外傷・手術・淋菌性尿道炎の既往など）、尿道結石、神経因性膀胱などがあるが、本例ではそれらを示唆する病歴・所見はない。
設問への考え方
尿閉が疑われる患者で最初に必要なのは、下腹部の腫瘤が本当に尿で充満した膀胱であることを確かめ、速やかに導尿や尿道カテーテル留置で膀胱を減圧することである。そのための最初の画像検査は、ベッドサイドで短時間に、非侵襲的かつ被曝なしで行える腹部超音波検査である。CTやMRI、内視鏡は、初期対応後に原因の精査が必要になった場合に検討する。
選択肢考察
- ×a. 骨盤部MRI
骨盤部MRIは前立腺癌の局在診断・病期診断や、膀胱癌の壁深達度の評価に有用な検査である。しかし撮像に時間がかかり、緊急に施行できる施設も限られる。尿閉の診断と減圧を急ぐ初期段階で行う検査ではなく、前立腺癌などが疑われる場合に後から行う精査である。
- ×b. 腹部造影CT
腹部造影CTは悪性腫瘍のリンパ節転移や遠隔転移の評価、腹腔内の炎症性疾患の検索などに用いる。膀胱の拡張や水腎症も描出できるが、被曝と造影剤（腎機能障害、アレルギー）のリスクがあり、尿閉の確認だけを目的に最初に行う検査ではない。尿閉で腎後性腎不全をきたしている可能性もあるため、腎機能を確認しないまま造影剤を使うのは望ましくない。
- ○c. 腹部超音波検査
腹部超音波検査はベッドサイドですぐに行え、非侵襲的で被曝もない。下腹部の腫瘤が尿で充満した膀胱であることを確認でき、膀胱内の尿量の推定、前立腺の大きさ（体積）の評価、尿閉の長期化による両側水腎症の有無まで一度に評価できる。尿閉と確認できればただちに導尿または尿道カテーテル留置を行う。尿閉が疑われるときにまず行う画像検査として最も適切である。
- ×d. 腹部エックス線撮影
腹部エックス線撮影（腎尿管膀胱部単純撮影、KUB）は、尿路結石（X線陽性結石）の検出や、腸閉塞での腸管拡張・鏡面像（ニボー）、消化管穿孔での遊離ガスの確認などに用いる。膀胱内の尿は軟部組織と同じ濃度で写るため、尿閉の診断や残尿量の評価には適さない。本例では結石を示唆する所見もない。
- ×e. 下部消化管内視鏡検査
下部消化管内視鏡検査（大腸内視鏡検査）は大腸癌や炎症性腸疾患、ポリープなどの診断に用いる検査であり、前処置（腸管洗浄）も必要である。本例の下腹部腫瘤は緊満した膀胱と考えられ、消化管疾患を疑う所見はないため、適応はない。
尿閉の初期対応
・まず腹部超音波検査で膀胱の拡張を確認し、導尿または尿道カテーテル留置で減圧する。カテーテル挿入が困難な場合（高度の前立腺肥大症、尿道狭窄など）は、泌尿器科医による処置や恥骨上膀胱瘻造設を検討する。 ・大量の尿を急速に排出すると、血尿や一時的な低血圧、閉塞解除後の多尿（閉塞後利尿）が起こることがあり、経過を観察する。 ・血液検査で腎機能（BUN、クレアチニン）を確認し、腎後性腎不全の有無を評価する。 ・原因薬剤があれば中止する。前立腺肥大症に対してはα1遮断薬（タムスロシン、シロドシンなど）を開始し、カテーテル抜去を試みる。尿閉を繰り返す場合は経尿道的前立腺切除術などの手術を考慮する。
尿閉を誘発しやすい薬剤
・抗コリン作用をもつ薬剤：第1世代抗ヒスタミン薬（総合感冒薬・鼻炎薬・睡眠改善薬に含まれる）、抗コリン薬（過活動膀胱治療薬、鎮痙薬、抗パーキンソン病薬）、三環系抗うつ薬、抗精神病薬、一部の抗不整脈薬（ジソピラミドなど）。いずれも排尿筋の収縮を弱める。 ・交感神経刺激薬：プソイドエフェドリン、メチルエフェドリンなど。α1受容体刺激で膀胱頸部・前立腺の平滑筋が収縮し、尿道抵抗が増す。 ・その他：オピオイド、アルコールの多飲なども誘因となる。
前立腺疾患の直腸診所見の比較
・前立腺肥大症：弾性硬、表面平滑、圧痛なし、左右対称性の腫大。 ・前立腺癌：石様硬、表面不整の結節。 ・急性前立腺炎：著明な圧痛、熱感、発熱を伴う（強い前立腺マッサージは菌血症を招くため避ける）。
POINT
・高齢男性＋頻尿の既往＋感冒薬服用後の排尿不能・下腹部腫瘤 → 前立腺肥大症を背景とした薬剤誘発性の急性尿閉。 ・総合感冒薬の抗ヒスタミン薬（抗コリン作用）と交感神経刺激成分はいずれも尿閉の誘因となる。 ・尿閉を疑ったら、まず腹部超音波検査で緊満膀胱を確認し、導尿・カテーテル留置で減圧する。 ・超音波では膀胱内尿量、前立腺体積、水腎症も同時に評価できる。 ・MRI・造影CT・内視鏡は原因精査の段階で検討する検査である。