詰まった出口には利尿薬ではなく管を―急性尿閉の初期対応

所見の整理と診断

75歳男性で、約1年前から排尿困難感を自覚していた。総合感冒薬の内服と飲酒をきっかけに排尿困難が急に悪化し、尿が間欠的に少量しか出なくなり、下腹部膨満感が強くなった。下腹部は膨隆してやや硬く、直腸指診では径約5cmの弾性硬で圧痛のない前立腺を触れる。腹部超音波では膀胱が80×100×120mmに拡張し、概算で約500mL（8×10×12×0.5）の尿が貯留しており、左腎には水腎症がみられる。一方、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、K 4.1mEq/Lと腎機能・電解質は正常で、脱水や心不全、腸閉塞を示す所見はない。 以上から、前立腺肥大症を基礎に、総合感冒薬（抗ヒスタミン薬の抗コリン作用、エフェドリン類のα刺激作用など）と飲酒（利尿による膀胱の急速な過伸展）が誘因となった急性尿閉と診断できる。少量ずつの排尿は溢流性尿失禁である。

対応の考え方

尿閉は「作られた尿の出口がふさがっている」状態であり、治療の第一歩は閉塞を越えて膀胱内の尿を体外へ出すこと（導尿・ドレナージ）である。放置すると膀胱内圧の上昇が上部尿路に及び、水腎症の進行から腎後性腎不全、さらには尿路感染症を招く。本例ではすでに左水腎症があるため、速やかな減圧が必要である。 具体的には、尿道からカテーテルを膀胱内に挿入して尿を排出し、そのまま留置する（尿道カテーテル留置）。前立腺肥大による尿道の狭小化でカテーテルが通らない場合には、先端が曲がったチーマン型カテーテルの使用を試み、それでも困難であれば恥骨上から膀胱を穿刺する膀胱瘻造設を検討する。 選択肢のうち、原因である下部尿路閉塞を直接解除する処置は尿道カテーテル留置のみである。

急性尿閉の初期対応

1. 超音波で膀胱内の尿貯留（残尿量）と水腎症の有無を確認する。 2. 尿道カテーテルで導尿し、必要に応じて留置する。挿入困難時はチーマン型カテーテルを用いる。無理な挿入は尿道損傷（偽尿道形成）の原因となるため避ける。 3. それでも通らない場合、または尿道損傷・急性前立腺炎などで尿道操作が望ましくない場合は、恥骨上膀胱瘻を造設する。 4. 誘因となった薬剤（総合感冒薬、抗コリン薬など）を中止する。 5. 前立腺肥大症に対してα1遮断薬を開始し、数日後にカテーテルを抜去して自排尿を確認する（排尿試験、trial without catheter）。尿閉を繰り返す場合や薬物療法が無効な場合は、経尿道的前立腺切除術（TURP）やレーザー核出術などの手術を考慮する。

閉塞解除後の注意点

・閉塞解除後利尿（postobstructive diuresis）：長時間の閉塞で腎機能障害や両側水腎症がある場合、解除後に多量の尿が出て脱水や電解質異常をきたすことがある。尿量・体重・電解質をモニターし、尿量に合わせて輸液を調整する。 ・減圧後血尿（hematuria ex vacuo）：過伸展した膀胱を減圧した際に粘膜からの出血がみられることがある。多くは軽度で自然に軽快する。 ・減圧時の一過性低血圧：迷走神経反射によるものが知られる。かつては大量貯留時に段階的に排尿すべきとされたが、段階的減圧が合併症を減らすという明確な根拠はなく、一般には通常どおり排尿させてよいとされる。

前立腺肥大症の薬物療法

・α1遮断薬（タムスロシン、ナフトピジル、シロドシン）：前立腺・膀胱頸部の平滑筋を弛緩させ、尿道抵抗を下げる。効果発現が早く第一選択。 ・5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）：前立腺を縮小させる。PSA値が約半分に低下する点に注意。 ・PDE5阻害薬（タダラフィル）。 ・抗コリン薬や一部の総合感冒薬は尿閉を誘発しうるため、前立腺肥大症患者では慎重に扱う。