「漏れる」のに「出せない」―前立腺肥大症の尿失禁、まずやるべきこと
第115回医師国家試験 C問題 第43問
国試問題にチャレンジ
71歳の男性。尿失禁を主訴に来院した。2年前から夜間に尿意で目が覚めてトイレに行くようになり，3か月前からその頻度が増えてきた。高血圧症で内服治療中である。身長172cm，体重69kg。体温36.4℃。脈拍80/分，整。血圧140/80mmHg。下腹部に弾性軟の腫瘤を触知する。直腸指診で4cm大の弾性硬の前立腺を触知し，圧痛を認めない。腹部超音波検査で膀胱内に大量の尿貯留を認める。 治療として適切なのはどれか。
- a.導尿
- b.尿道ブジー
- c.利尿薬投与
- d.β3刺激薬投与
- e.抗コリン薬投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢男性の尿失禁で下腹部に張った膀胱を触れ、超音波で大量の尿貯留を認める場合は、前立腺肥大症などによる尿閉から生じた溢流性（奇異性）尿失禁を考えます。治療の第一歩は導尿による尿閉の解除であり、そのうえでα1遮断薬などの前立腺肥大症治療を行い、効果不十分なら手術を検討します。抗コリン薬やβ3刺激薬は膀胱をゆるめ、利尿薬は尿量を増やすため、いずれも尿閉を悪化させるので不適切で、尿道ブジーは尿道狭窄に対する処置で前立腺による閉塞には適応しません。尿閉の長期化は両側水腎症から腎後性腎不全を招き、解除後は閉塞後利尿にも注意が必要です。「尿失禁を診たらまず残尿を確認する」という原則は、腹圧性・切迫性・溢流性などの病型を正しく見分け、逆効果の治療を避けるための基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・71歳の男性が尿失禁を主訴に受診した。 ・2年前から夜間頻尿（夜中に尿意で起きて排尿に行く）があり、3か月前からその回数が増えている。高齢男性で、ゆっくり進む下部尿路症状である。 ・下腹部に弾性軟の腫瘤を触れる。腹部超音波検査では膀胱内に大量の尿がたまっており、この腫瘤は尿で大きく張った膀胱だと分かる。 ・直腸指診では、前立腺が4cm大と大きく、弾性硬で、圧痛はない。正常の前立腺はクルミ大（2〜3cm程度）で弾性硬である。表面が平滑で、硬い結節がなく、圧痛もないので、前立腺肥大症に合う所見である（石のように硬い結節があれば前立腺癌、圧痛や発熱があれば急性前立腺炎を考える）。 ・発熱はない。
病態の考え方
前立腺肥大症によって膀胱の出口が狭くなり（下部尿路閉塞）、膀胱の尿を出し切れずに大量の尿がたまった状態、つまり尿閉（慢性尿閉）になっている。膀胱が限界まで張ると、膀胱の圧が尿道の抵抗を上回った分だけ尿が少しずつ漏れ出す。これが溢流性尿失禁（奇異性尿失禁）であり、本例の「尿失禁」の正体である。尿失禁という主訴だけを見て「膀胱が勝手に収縮して漏れている」と判断し、尿をためる方向に働く薬を出すと、尿閉をさらに悪化させてしまう。
治療の考え方
まず行うべきなのは、たまった尿を外に出して膀胱の過伸展を解除することである。そのために尿道からカテーテルを入れて導尿する。必要に応じてカテーテルを留置し、そのうえでα1遮断薬などの前立腺肥大症の治療を始め、効果が不十分であれば手術を検討する。尿閉が長く続くと、両側の水腎症から腎後性腎不全を起こすことがあるので、血液検査で腎機能も確認する。
選択肢考察
- ○a. 導尿
本例の尿失禁は、前立腺肥大症による尿閉で膀胱が過伸展し、尿があふれ出ている溢流性尿失禁である。根本にある尿閉を解除しない限り失禁は止まらず、尿閉が続けば膀胱の収縮力がさらに落ちたり、水腎症から腎機能障害（腎後性腎不全）を起こしたりする。そのため、まず尿道カテーテルで導尿してたまった尿を出すのが最優先の処置である。必要ならカテーテルを留置するか、間欠的に導尿して膀胱を休ませ、並行して前立腺肥大症の治療を進める。
- ×b. 尿道ブジー
尿道ブジーは、金属などでできた棒状の器具を尿道に入れて、狭くなった尿道を広げる処置である。外傷や炎症、カテーテル操作のあとに起こる尿道狭窄の治療や、内視鏡を入れる前の準備として使われる。本例の閉塞の原因は前立腺の腫大であり、尿道そのものが狭窄しているわけではないので、ブジーの適応ではない。前立腺部の閉塞はブジーで広げても治らず、無理に操作すると尿道を損傷する危険がある。
- ×c. 利尿薬投与
利尿薬は腎臓に働いて尿量を増やす薬であり、浮腫、心不全、高血圧などに使われる。本例で問題になっているのは、尿が作られないことではなく、膀胱から尿を出せないこと（排出障害）である。利尿薬で尿量を増やすと、すでに過伸展している膀胱にさらに尿がたまり、尿閉や溢流性尿失禁が悪化する。そのため適切ではない。
- ×d. β3刺激薬投与
β3刺激薬（ミラベグロン、ビベグロン）は、膀胱の排尿筋にあるβ3アドレナリン受容体を刺激して排尿筋をゆるめ、膀胱にためられる尿の量を増やす薬である。過活動膀胱（尿意切迫感や切迫性尿失禁）の治療に使われる。本例の失禁は、膀胱が尿を出し切れないために起こる溢流性尿失禁なので、膀胱をさらにゆるめる薬では尿の排出がいっそう悪くなり、尿閉が悪化する。尿閉がある患者に使ってはならない。
- ×e. 抗コリン薬投与
抗コリン薬（抗ムスカリン薬）は、排尿筋のムスカリン受容体を遮断して膀胱の収縮を抑える薬であり、過活動膀胱や切迫性尿失禁の治療に使われる。膀胱の収縮力が落ちると排出障害が強まるため、尿閉のある患者には禁忌とされる。前立腺肥大症で膀胱出口が閉塞している患者に安易に投与すると、尿閉を引き起こしたり悪化させたりする。本例の溢流性尿失禁に使うのは誤りである。
尿失禁の分類
・腹圧性尿失禁：咳、くしゃみ、運動などで腹圧がかかったときに漏れる。骨盤底筋群が弱くなる中高年女性（特に経産婦）に多い。骨盤底筋訓練や手術（スリング手術など）で治療する。 ・切迫性尿失禁：急に強い尿意（尿意切迫感）が起こり、トイレまで我慢できずに漏れる。過活動膀胱でみられる。抗コリン薬やβ3刺激薬で治療する。 ・溢流性尿失禁（奇異性尿失禁）：尿閉によって膀胱が過伸展し、あふれた尿が少しずつ漏れる。前立腺肥大症などの下部尿路閉塞や、糖尿病・骨盤内手術後などの低活動膀胱（排尿筋の収縮力低下）で起こる。導尿で尿閉を解除し、原因を治療する。 ・反射性尿失禁：脊髄損傷などで、尿意がないまま膀胱が反射的に収縮して漏れる。 ・機能性尿失禁：排尿機能そのものは保たれているが、認知症や身体機能の低下のためにトイレでうまく排尿できず漏れる。 尿失禁を診るときは、まず残尿の有無（超音波や導尿で確認する）を調べることが大切である。残尿が多ければ溢流性尿失禁を考え、膀胱をゆるめる薬（抗コリン薬、β3刺激薬）は避ける。
前立腺肥大症
・前立腺の移行領域（内腺）が加齢とともに大きくなり、尿道を圧迫して下部尿路症状を起こす。前立腺癌は辺縁領域（外腺）に多く、発生部位が違う。 ・症状：排尿症状（尿勢の低下、排尿の開始が遅れる、尿線の途切れ）、蓄尿症状（頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感）、排尿後症状（残尿感）。 ・評価：直腸指診、国際前立腺症状スコア（IPSS）、超音波検査による前立腺の体積測定と残尿量の測定、尿流測定、PSA（前立腺特異抗原、前立腺癌との鑑別のため）。 ・薬物療法：α1遮断薬（タムスロシン、シロドシン、ナフトピジルなど。前立腺と膀胱頸部の平滑筋をゆるめる）、PDE5阻害薬（タダラフィル）、5α還元酵素阻害薬（デュタステリド。前立腺を小さくする）。 ・手術：経尿道的前立腺切除術（TURP）、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）など。尿閉を繰り返す、薬が効かない、膀胱結石・水腎症・腎機能障害を合併する、などの場合に適応となる。 ・蓄尿症状が強い場合に、α1遮断薬に加えて抗コリン薬やβ3刺激薬を併用することがあるが、それは残尿が少なく尿閉の危険が低い場合に限られ、慎重に行う。
尿閉の誘因と合併症
・急性尿閉の誘因には、飲酒、長時間の我慢、寒冷、抗コリン作用をもつ薬（総合感冒薬、抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬、抗精神病薬など）がある。 ・尿閉が長く続くと、両側の水腎症から腎後性腎不全が起こる。この場合は、尿路の閉塞を解除すれば腎機能が回復することが多いので、まず膀胱カテーテルを留置する。 ・大量の尿閉を解除したあとは、一時的に尿量が非常に多くなる（閉塞後利尿）ことや、膀胱内の血管が破れて血尿が出ること（いわゆる減圧後出血）がある。尿量、電解質、血圧の経過をみる必要がある。
POINT
・高齢男性の尿失禁で、下腹部に腫瘤（張った膀胱）を触れ、膀胱に大量の尿がたまっていれば、尿閉による溢流性尿失禁を考える。 ・直腸指診で、表面が平滑で弾性硬の腫大した前立腺を触れ、圧痛がなければ前立腺肥大症である。 ・まず導尿（必要ならカテーテル留置）で尿閉を解除する。 ・抗コリン薬、β3刺激薬（膀胱をゆるめる）や利尿薬（尿量を増やす）は尿閉を悪化させるため使わない。抗コリン作用をもつ薬が尿閉の誘因になることにも注意する。 ・尿閉が長く続くと、両側水腎症から腎後性腎不全が起こる。