正面像では見えない「奥行き」―CTで読み解く肺結節の住所

所見の整理

・59歳の男性。症状はなく、肺がん検診の胸部エックス線写真で異常陰影を指摘された。 ・胸部エックス線写真（A）：右の中〜下肺野（肺門の外下方）に、境界がやや不明瞭で辺縁不整の結節〜腫瘤影がある。 ・胸部単純CT（B）：心臓が写る高さ（肺底部に近い下部胸郭）の断面で、右肺の背側、椎体のやや外側の胸膜近くに、辺縁が不整で棘状の突起（スピキュラ）を伴う充実性結節がある。病変は肺の内部にあり、周囲は肺実質に囲まれている。

診断の考え方

無症状の中高年男性で、辺縁不整・スピキュラを伴う結節であることから、原発性肺癌（特に腺癌）がまず疑われる。本問で問われているのは診断名ではなく、病変がどこから発生したかである。

発生部位の決め方

1. 胸部エックス線写真の正面像だけでは、病変の前後方向の位置が分からない。右の中〜下肺野の陰影は、前方の中葉にあっても、後方の下葉にあっても同じような場所に写る。そこでCTで前後関係を確認する。 2. 右肺では、大葉間裂（斜裂）が背側の下葉と腹側の上葉・中葉とを分けている。心臓が写る高さの断面では、斜裂より腹側（心臓に接する前方）が中葉、斜裂より背側が下葉である。 3. CT（B）の病変は、右肺の最も背側、肺底区の気管支（B9・B10）の断面よりさらに後方にある。したがって右下葉の病変であり、位置からは後肺底区（S10）付近と考えられる。 4. 病変は肺実質に囲まれた肺内の結節であり、胸膜から発生した腫瘍や縦隔腫瘍とは形態が異なる。 以上より、発生部位は右下葉である。

肺葉と肺区域

・右肺は上葉・中葉・下葉の3葉、左肺は上葉・下葉の2葉からなる。左上葉のうち舌区（S4・S5）が右の中葉に相当する。 ・右上葉：S1（肺尖区）、S2（後上葉区）、S3（前上葉区） ・右中葉：S4（外側中葉区）、S5（内側中葉区） ・右下葉：S6（上-下葉区）、S7（内側肺底区）、S8（前肺底区）、S9（外側肺底区）、S10（後肺底区） ・左肺：上葉はS1+2、S3、S4、S5、下葉はS6、S8、S9、S10（左ではS7は独立しないことが多い）。 ・背側に位置する区域はS2、S6、S10である。仰臥位で長く過ごす人の誤嚥性肺炎はこれらの区域に生じやすい。

葉間裂

・大葉間裂（斜裂）：左右にあり、下葉とそれより前方の葉（右は上葉・中葉、左は上葉）とを分ける。背側の高い位置から前下方へ斜めに走るため、下部胸郭の断面では下葉が背側の大部分を占める。 ・小葉間裂（水平裂）：右肺だけにあり、上葉と中葉とを分ける。

胸部エックス線写真での位置診断

・正面像は前後方向の情報がつぶれて重なって写るため、葉の判定には側面像やCTが必要である。 ・シルエットサイン：X線の吸収が同じくらいの構造どうしが接すると、その境界線が消える現象である。右第2弓（右心房）の辺縁が消えれば中葉（S5）、横隔膜の辺縁が消えれば下葉の前肺底区（S8）など、境界に接する病変の位置を推定できる。前方の右心縁が保たれ、横隔膜との境界がみえる病変は、後方（下葉）にあると推測できる。

肺内病変・胸膜病変・縦隔病変の見分け方

・肺内病変：周囲が肺実質に囲まれ、胸膜と接するときは胸壁との角度が鋭角になりやすい。肺癌ではスピキュラ、胸膜陥入像、ノッチ（切れ込み）などを伴う。 ・胸膜・胸壁病変：胸壁に広く接し、胸壁との角度が鈍角で、なだらかに立ち上がる（extrapleural sign）。 ・縦隔病変：縦隔の輪郭に連続し、肺側の辺縁は平滑なことが多い。後縦隔では神経原性腫瘍が多い。

肺癌を疑う結節の所見

・辺縁不整、スピキュラ、胸膜陥入像、血管・気管支の収束像、分葉状の形態など。 ・すりガラス影を含む結節（部分充実性結節）は腺癌であることが多い。