「尿が少ない」は本当に少ないのか―膀胱にたまった500mLが語る急性尿閉

所見の整理

・75歳男性。約1年前から排尿困難感があり、未治療であった（下部尿路閉塞が以前から存在していた可能性）。 ・感冒に対して総合感冒薬を内服し、さらに飲酒した翌朝から排尿困難が急に悪化した。尿は「間欠的に少量しか出ない」状態で、下腹部膨満感が強い。 ・下腹部は膨隆してやや硬く、軽度の圧痛がある。腸雑音は正常。 ・直腸指診で前立腺は径約5cmと腫大し、弾性硬で圧痛はない（正常の前立腺はクルミ大、径およそ3cm程度）。 ・バイタルサインは安定し、発熱なし、努力呼吸なし、皮膚・口腔内の乾燥なし。 ・尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、K 4.1mEq/Lと腎機能・電解質は正常。CRPも上昇していない。 ・腹部超音波では、膀胱が縦80mm×横100mm×長さ120mmと大きく拡張し、内部は無エコー（尿）で満たされている。概算の膀胱容量は 8×10×12×0.5 ≒ 480mL（π/6≒0.52を掛ければ約500mL）である。腎では、左腎に腎盂・腎杯の拡張（水腎症）がみられる。

診断へのプロセス

「尿量の減少」が主訴であっても、それが「腎で尿が作られていない（乏尿・無尿）」のか、「作られた尿が出せない（尿閉）」のかを区別することが最初のポイントである。本例では膀胱内に約500mLもの尿が貯留しており、腎は尿を産生している。すなわち、尿が膀胱から排出できない状態＝尿閉であり、見かけ上の尿量が減っているにすぎない。 少量ずつ漏れるように出る排尿は、膀胱内圧が尿道抵抗を上回った分だけ尿があふれ出る溢流性尿失禁（奇異性尿失禁）と解釈できる。

尿閉の原因と誘因

基礎疾患としては、高齢男性・1年来の排尿困難・直腸指診での腫大した弾性硬の前立腺から、前立腺肥大症が最も考えやすい。そこに次の誘因が重なって急性尿閉に至ったと考えられる。 ・総合感冒薬：抗ヒスタミン薬（抗コリン作用で排尿筋の収縮を弱める）、エフェドリン類（α受容体刺激で膀胱頸部・前立腺部尿道の平滑筋を収縮させる）、ジヒドロコデインなどの鎮咳薬（排尿反射を抑える）を含むことが多い。 ・飲酒：アルコールによる利尿で膀胱が急速に充満・過伸展し、排尿筋が収縮しにくくなる。さらに前立腺のうっ血も一因とされる。 なお、アセトアミノフェンは排尿障害をきたしにくい。また糖尿病があるため糖尿病性神経因性膀胱（低活動膀胱）の関与も完全には否定できないが、HbA1c 6.5％と比較的良好なコントロールであり、主因は前立腺肥大症と考えるのが自然である。

設問の考え方

問われているのは「病態」である。脱水・心不全・腸閉塞・急性腎障害といった、尿量減少や腹部膨満をきたしうる他の病態を、身体所見と検査値で一つずつ除外すると、膀胱の過剰充満を示す超音波所見と合致するのは尿閉のみである。

尿量減少の見分け方

・乏尿：1日尿量400mL以下（または0.5mL/kg/時未満）。無尿：1日100mL以下。いずれも「腎で作られる尿」が少ない状態で、膀胱は空である。原因は腎前性（脱水、心不全など）、腎性（急性尿細管壊死、糸球体腎炎など）、腎後性（両側尿管閉塞、尿閉など）に分けられる。 ・尿閉：尿は作られているが膀胱から出せない状態で、膀胱は充満している。 ・両者の区別には、下腹部の触診・打診と、膀胱の超音波検査（残尿測定）が簡便で有用である。膀胱容量は「縦×横×長さ×0.5（またはπ/6）」で概算できる。

前立腺肥大症と急性尿閉

・前立腺肥大症は、主に尿道周囲の移行領域が腫大する良性疾患で、加齢とともに増える。直腸指診では弾性硬で表面平滑、圧痛はない。硬く結節状であれば前立腺癌を、圧痛・発熱があれば急性前立腺炎を考え、PSA（前立腺特異抗原）測定などで鑑別する。 ・急性尿閉の誘因として、抗コリン作用をもつ薬剤（第一世代抗ヒスタミン薬、抗コリン薬、三環系抗うつ薬、抗パーキンソン病薬など）、α刺激薬（エフェドリン、プソイドエフェドリン等を含む総合感冒薬）、オピオイド、飲酒、寒冷、長時間の排尿がまんなどが知られる。前立腺肥大症患者では総合感冒薬の添付文書でも注意が促されている。 ・尿閉が続くと膀胱内圧の上昇が上部尿路に波及し、水腎症、さらに腎後性腎不全を起こしうる。また残尿は尿路感染症の温床にもなる。

溢流性尿失禁

膀胱が過伸展し、膀胱内圧が尿道の抵抗を上回ると、少量ずつ尿が漏れ出る。一見「尿が出ている」ため尿閉が見逃されやすく、「少量ずつ頻回」「たらたら漏れる」訴えでは必ず残尿を確認する。