熱のせいではない―髄膜炎の子どものけいれんを起こす「脳のむくみ」

症例の整理

2歳3か月の男児が、3日前からの発熱に続いて頻回の嘔吐、進行する意識障害、頻発するけいれんをきたした。仰臥位で頭部を持ち上げると抵抗がある（項部硬直）という髄膜刺激徴候があり、白血球24,000/μL（好中球72%）、CRP 12.6mg/dLと強い細菌性炎症所見を伴うことから、急性細菌性（化膿性）髄膜炎が最も考えられる。生後7か月時の発熱時けいれん（2分で自然停止、脳波正常）は単純型熱性けいれんの既往と考えられる。

設問の考え方

細菌性髄膜炎でけいれんが起こる機序を問う問題である。髄膜炎では、細菌や炎症性サイトカインにより血液脳関門の透過性が亢進して血管性浮腫が生じ、さらに神経細胞・グリアの障害による細胞毒性浮腫、髄液の吸収障害による間質性浮腫（水頭症）も加わって、脳浮腫と頭蓋内圧亢進が進行する。脳浮腫に加え、炎症が大脳皮質に波及することによる刺激、血管炎や血栓による脳梗塞などが神経細胞の異常興奮を招き、けいれんを引き起こす。本例では頻回の嘔吐と進行性の意識障害という頭蓋内圧亢進を示唆する症状がけいれんとともにみられており、脳浮腫の関与が最も合理的に説明できる。 一方、低血糖や低カルシウム血症といった代謝性の原因は検査値や経過からは支持されず、てんかんや熱性けいれんでは髄膜刺激徴候や遷延する意識障害を説明できない。

細菌性髄膜炎の合併症

・急性期：けいれん（小児では2〜3割程度にみられるとされる）、脳浮腫・頭蓋内圧亢進、脳ヘルニア、硬膜下水腫・硬膜下膿瘍、脳血管炎・脳梗塞、水頭症、SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）による低ナトリウム血症、敗血症性ショック、DIC（播種性血管内凝固）。 ・後遺症：感音難聴（とくに肺炎球菌・Hibで多い。デキサメタゾン併用は難聴予防を主目的とする）、てんかん、知的障害・運動障害、水頭症。

熱性けいれんの要点

・主に生後6か月〜5歳の小児で、38℃以上の発熱に伴って起こる発作性疾患。中枢神経感染症、代謝異常、その他明らかな発作の原因がみられないものをいう。 ・単純型：全般発作、持続15分未満、24時間以内に反復しないもの。複雑型：焦点性発作の要素、15分以上の持続、24時間以内の反復のいずれかを伴うもの。 ・発熱に伴うけいれんで、意識障害の遷延、髄膜刺激徴候、大泉門膨隆などがあれば、髄膜炎・脳炎・脳症を必ず疑う。

脳浮腫の3分類

・血管性浮腫：血液脳関門の破綻により血漿成分が間質へ漏出する（腫瘍、炎症など）。 ・細胞毒性浮腫：エネルギー代謝障害で細胞内に水が貯留する（虚血、低酸素など）。 ・間質性浮腫：髄液の通過・吸収障害で脳室周囲に髄液が浸み出す（水頭症）。 細菌性髄膜炎ではこの3つがいずれも生じうる。