「自転車に乗せられて怖い」―認知症の夜に起きた“意識の嵐”を読み解く

所見の整理

80歳の女性で、約7年前から物忘れが少しずつ進んでいる。現在では「食事をしたこと自体を忘れる」というエピソード記憶の障害、「自分の部屋が分からない」という場所の見当識障害、物をしまった場所を忘れて「盗まれた」と訴える物盗られ妄想がみられる。神経学的には局所徴候がなく、血液・尿検査にも異常はなく、頭部CTではびまん性の脳萎縮がある。高齢発症で緩徐に進行する記憶障害を中核とし、見当識障害と物盗られ妄想を伴い、局所神経症状を欠くことから、Alzheimer型認知症が最も考えられる。

急性の変化をどうとらえるか

来院のきっかけは前夜の不穏である。台所で転倒し、痛みで終日臥床していた日の夜に「変なところに連れてこられ自転車に乗せられている。落ちそうで怖い」と叫び、ベッド柵にしがみついた。自宅にいるのに別の場所にいると誤認し（見当識障害）、実在しない状況を体験して強い恐怖を示し（錯覚・幻覚）、興奮している（精神運動興奮）。しかも翌日にはその言動を覚えていない（健忘）。これは急激に発症し、夜間に目立ち、意識の変容を背景とする状態であり、せん妄と判断できる。認知症という脳の脆弱性（準備因子）に、転倒後の疼痛・終日臥床・夜間という条件（直接因子・誘発因子）が重なって生じたと考えられる。

設問の考え方

「この患者にみられる症候」を2つ選ぶ問題である。慢性的な経過の中でみられる症候（記憶障害、見当識障害、妄想）と、前夜に急性に加わった症候（せん妄）の両方を拾い上げる。一方、統合失調症に特徴的な症候や、身体表現性の訴えは本例の記載からは読み取れない。

せん妄の要点

・定義：急性に発症し、注意と意識の障害を中心に認知機能の障害（見当識障害、記憶障害、知覚障害など）を伴い、1日のうちでも症状が変動する状態である。 ・病型：興奮・幻覚が目立つ過活動型、ぼんやりして反応が乏しい低活動型、両者が混ざる混合型がある。低活動型はうつ病や認知症の悪化と誤認されやすい。 ・発症要因：準備因子（高齢、認知症、脳血管障害の既往など）、直接因子（感染症、脱水、電解質異常、低酸素、薬物〈抗コリン薬、ベンゾジアゼピン系薬など〉、手術など）、誘発因子（疼痛、身体拘束、環境変化、睡眠障害、感覚遮断など）に分けて考える。 ・対応：まず原因の検索と除去を行い、環境調整（照明、時計やカレンダーの設置、家族の付き添い）、疼痛管理を行う。必要に応じて少量の抗精神病薬を用いる。ベンゾジアゼピン系薬はせん妄を悪化させることがあるため、単独では原則として避ける。

認知症とせん妄の違い

・発症：認知症は緩徐（月〜年単位）、せん妄は急激（時間〜日単位） ・意識：認知症は原則として清明、せん妄は混濁・変容する ・経過：認知症は慢性・持続的、せん妄は日内変動が大きく夜間に悪化しやすい ・可逆性：せん妄は原因を除けば改善しうる 両者はしばしば合併し、認知症はせん妄の最大の危険因子の一つである。

本例で注意したい点

転倒後に痛みで1日中動けなかった高齢女性では、大腿骨近位部骨折などの外傷も考えておく必要がある。痛みそのものがせん妄の誘因となるため、身体的原因の評価と疼痛の管理はせん妄対策の一部である。

Alzheimer型認知症の精神・行動症状

記憶障害、見当識障害、実行機能障害などの中核症状に加え、物盗られ妄想、徘徊、興奮、抑うつ、不安などの行動・心理症状（BPSD：behavioral and psychological symptoms of dementia）がみられる。物盗られ妄想は、身近な介護者（家族）が対象になりやすく、Alzheimer型認知症で特に頻度が高い。また、話を合わせてその場を取り繕う（取り繕い反応）ため、表面的には愛想よく見えることがある。