指の間のかゆみ、まず何を見る？―足白癬は「菌を証明して」初めて診断できる

所見の整理

30歳の男性で、3か月前から右足の第4趾間（薬指と小指の間）に鱗屑（皮膚表面の角質が剥がれ落ちるもの）が出現し、かゆみを伴っている。写真では第4趾間に紅斑と鱗屑があり、皮膚が白くふやけて（浸軟して）亀裂やびらんを伴っている。

診断へのプロセス

足の趾間、特に第4趾間は、趾どうしが密着して湿りやすく、皮膚糸状菌（白癬菌）が最も感染しやすい部位である。慢性に経過する（数か月単位）、かゆみを伴う、浸軟・鱗屑・亀裂を伴う趾間の紅斑、という所見から、趾間型の足白癬（いわゆる水虫）がまず考えられる。鑑別としては、趾間の湿疹・接触皮膚炎、カンジダ症、紅色陰癬、細菌感染（グラム陰性桿菌による趾間感染など）が挙がる。

設問の考え方

白癬は見た目だけで確定してはならず、湿疹などとの鑑別のために真菌の存在を直接証明することが必要である。外来で簡便かつ迅速に行える確定検査が、鱗屑を採取して水酸化カリウム（KOH、苛性カリ）で溶かして顕微鏡で観察する苛性カリ鏡検法（KOH直接鏡検）である。菌糸が確認できれば白癬と診断できる。したがって行うべき検査は苛性カリ鏡検法である。

足白癬の概要

・原因菌: 皮膚糸状菌（主にTrichophyton rubrum、Trichophyton interdigitale〈旧称T. mentagrophytes〉）。角質のケラチンを栄養源とする。 ・病型: 1) 趾間型: 最も多い。趾間（特に第4趾間）の浸軟、鱗屑、亀裂、びらん。かゆみが強い。 2) 小水疱型: 土踏まずや足縁に小水疱が多発し、かゆみを伴う。夏に悪化しやすい。 3) 角質増殖型: 足底全体の角質肥厚、鱗屑。かゆみは乏しく、冬に亀裂を生じやすい。慢性・難治。 ・合併症: 爪白癬（爪甲の混濁・肥厚）、細菌の二次感染（蜂窩織炎）、白癬疹（離れた部位に生じるアレルギー性皮疹）。 ・診断: 苛性カリ（KOH）直接鏡検で菌糸を証明する。必要に応じて真菌培養で菌種を同定する。 ・治療: 外用抗真菌薬（イミダゾール系、アリルアミン系など）を病変周囲も含めて広めに、症状消失後も1か月以上継続して塗布する。角質増殖型や爪白癬では経口抗真菌薬（テルビナフィン、イトラコナゾールなど）を検討する。びらんが強い場合は外用薬による刺激性皮膚炎に注意する。 ・予防: 足を清潔・乾燥に保つ、家族内・公衆浴場などでの感染に注意する。

皮膚科の主な検査と対象

・KOH直接鏡検: 白癬、カンジダ症、癜風などの真菌感染症、疥癬（虫体・虫卵）。 ・Tzanck試験: 天疱瘡（棘融解細胞）、単純ヘルペス・帯状疱疹（ウイルス性巨細胞）。 ・パッチテスト: アレルギー性接触皮膚炎、薬疹（Ⅳ型アレルギー）。 ・プリックテスト・皮内試験: 即時型（Ⅰ型）アレルギー。 ・Wood灯検査: 紅色陰癬（コーラルレッドの蛍光）、一部の頭部白癬、癜風。