ステロイドが効かない痒み―介護の現場に潜む疥癬と「施設ぐるみ」の対策

所見の整理

・46歳男性、3か月前からの強い痒みを伴う皮疹。初発部位は大腿・陰部・手で、その後全身に広がった。 ・抗ヒスタミン薬とステロイド外用薬は効かず、むしろ皮疹は拡大している。 ・職業は高齢者施設の介護職員。入居者の身体に直接触れる機会が多い。 ・陰部（A）を含む全身に鱗屑のある丘疹が多発し、手背（B）にも丘疹がある。手掌のダーモスコピー（C）では、表皮内を線状に走る疥癬トンネルが確認できる。

診断に至る考え方

若い頃から続く慢性の湿疹ではなく、成人になってから比較的短期間に出現し、湿疹・皮膚炎に普通は効く治療に反応しない痒い皮疹である。この経過から、感染症や寄生虫症を考える必要がある。陰部（特に陰嚢・陰茎）の丘疹・結節、指間や手の皮疹は疥癬の好発部位であり、夜間に強まる強い痒みも典型的である。さらに高齢者施設は疥癬の集団発生が多い場であり、介護職員はケアの際に皮膚が長く触れ合うため感染しやすい。ダーモスコピーで疥癬トンネルの先端にヒゼンダニの虫体（三角形の暗褐色構造、いわゆるデルタウイングサイン）を確認できれば、疥癬（通常疥癬）と診断できる。ステロイド外用で改善しなかった点も、ステロイドが局所の免疫を抑えてダニを増やしやすいことと合致する。

設問の考え方

問われているのは、通常疥癬と診断した後の感染対策である。通常疥癬は寄生するダニの数が少なく（数十匹程度）、感染には長時間の肌と肌の接触が必要である。このため、隔離や衣類の特別な消毒、就業禁止といった過剰な対策は必要ない。一方、本人が感染した経路として職場の施設内に感染源がいる可能性が高く、本人から他者へ広がっている可能性もある。したがって、勤務先の職員と入居者を調べて感染者を見つけ、同時に治療することが最も重要な対応である。

疥癬の概要

ヒゼンダニ（疥癬虫、Sarcoptes scabiei var. hominis）が皮膚の角質層に寄生して起こる感染症である。雌のダニは角質層にトンネル（疥癬トンネル）を掘り、その中で産卵する。ダニやその排泄物に対するアレルギー反応によって、強い痒みが起こる。痒みは夜間に強くなりやすい。潜伏期間は約1か月である。

好発部位と皮疹

・疥癬トンネル：手掌、指の間、手首の屈側などにみられる。灰白色で数mmの線状の皮疹である。 ・丘疹：腹部、腋窩、大腿の内側などに多発する。 ・結節：陰嚢や陰茎、腋窩にみられる。治療した後も長く残ることがある。 ・通常、顔と頭部には皮疹が出にくい（乳幼児と角化型疥癬は除く）。

診断

・鱗屑などをKOH（水酸化カリウム）法で顕微鏡観察し、虫体や虫卵を確認する。 ・ダーモスコピーでトンネルの先端にいる虫体を確認する。 ・病歴として、施設での集団発生や、家族に同じ症状の人がいるかどうかが重要である。

通常疥癬と角化型疥癬の違い

・寄生数：通常疥癬では数十匹程度である。角化型疥癬では100万〜200万匹にも及ぶ。 ・発症しやすい人：通常疥癬は健康な人にも起こる。角化型疥癬は、高齢者、免疫が低下した人、ステロイドや免疫抑制薬を使っている人に起こりやすい。 ・皮疹：角化型疥癬では、牡蠣の殻のような厚い灰色の角質増殖がみられる。 ・感染力：通常疥癬は弱く、長時間の直接接触で感染する。角化型疥癬は非常に強く、はがれ落ちた鱗屑や寝具を介した短時間の接触でも感染する。 ・対策：通常疥癬では標準予防策に加えて、直接接触を避ければよい。角化型疥癬では個室隔離を行い、衣類や寝具を熱処理し、ガウンと手袋を着用する。

治療

・イベルメクチン内服：約200μg/kgを空腹時に1回内服する。通常は1週間後にもう1回投与する。 ・フェノトリンローション外用：首から下の全身に塗り、約12時間後に洗い流す。1週間間隔で行う。 ・その他：イオウ製剤、クロタミトンなどがある。 ・注意：ステロイド外用は症状を悪くし、角化型疥癬への移行を招くおそれがあるため避ける。 ・同居家族や施設内の接触者も、同時期に診察・治療する。