「盗まれた」の陰にゆっくり進む記憶の衰え―Alzheimer型認知症の素顔を血管性と比べて読む

症例の診断

80歳の女性で、約7年前から物忘れが始まり、現在は食事をしたこと自体を忘れる記憶障害、自室が分からない見当識障害、物盗られ妄想がみられる。局所神経症状がなく、血液・尿検査に異常がなく、頭部CTでびまん性の脳萎縮を認める。高齢発症で緩徐進行性の記憶障害を中核とする認知症であり、Alzheimer型認知症と診断できる。前夜の不穏は、転倒後の疼痛と臥床を契機に生じた夜間せん妄であり、Alzheimer型認知症に合併した急性の状態である。

設問の考え方

「この疾患」とはAlzheimer型認知症を指す。その疫学（性差・年齢）、経過（発症様式と進行）、人格への影響、合併症や身体症状について、他の認知症（特に血管性認知症）と比較しながら整理しておくと判断しやすい。本症例自体も、高齢女性であること、7年かけて症状が少しずつ進んできたことが、この疾患の特徴をよく表している。

Alzheimer型認知症の概要

・認知症の原因疾患として最も多く、全体の半数以上を占める。 ・病理：大脳皮質の老人斑（アミロイドβの沈着）と神経原線維変化（リン酸化タウ蛋白の蓄積）、神経細胞脱落。側頭葉内側（海馬・嗅内皮質）から始まり、側頭・頭頂葉連合野へ広がる。 ・危険因子：加齢（最大の危険因子）、女性、アポリポ蛋白E（APOE）ε4遺伝子、家族歴、高血圧・糖尿病・脂質異常症などの生活習慣病、低い教育歴など。家族性の早発型ではAPP、PSEN1、PSEN2遺伝子の変異が知られる。 ・症状：近時記憶障害で始まり、見当識障害（時間→場所→人物の順）、失語、失行、失認、実行機能障害が加わる。物盗られ妄想や徘徊などのBPSD（認知症の行動・心理症状）もみられる。病初期は局所神経症状に乏しい。 ・画像：CT・MRIで海馬を含む側頭葉内側の萎縮と、びまん性の脳萎縮。脳血流SPECTやFDG-PETで側頭頭頂葉、後部帯状回、楔前部の血流・代謝低下。 ・治療：コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン）、NMDA受容体拮抗薬（メマンチン）が対症的に用いられる。近年は、アミロイドβを標的とする抗体薬（レカネマブ、ドナネマブ）が、アミロイド病理が確認された軽度認知障害から軽度の認知症の段階で進行を遅らせる目的で用いられるようになった。

Alzheimer型認知症と血管性認知症の比較

・性差：Alzheimer型は女性に多い／血管性は男性にやや多い ・発症：潜行性／比較的急性（脳卒中を契機）のことがある ・経過：緩徐進行性／階段状に悪化 ・人格：進行とともに崩れる（初期は取り繕いがみられる）／比較的保たれる ・認知機能障害：全般的／まだら状（まだら認知症） ・病識：早期から乏しい／比較的保たれる ・神経症状：初期は乏しい／片麻痺、偽性球麻痺、歩行障害などの局所症状を伴いやすい ・感情：多幸的・無関心になりやすい／感情失禁がみられやすい

その他の変性性認知症との比較

・Lewy小体型認知症：認知機能の変動、繰り返す具体的な幻視、パーキンソニズム、レム睡眠行動異常症。 ・前頭側頭型認知症：早期からの人格変化・脱抑制・常同行動が目立ち、記憶は比較的保たれる。