認知症の「重さ」を測るものさし―MMSEと検査の使い分け
第99回医師国家試験 I問題 第5問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，4～6の問いに答えよ。 80歳の女性。昨夜，不穏状態となったため家族に連れられて来院した。 現病歴：7年前ころから物忘れが出現した。最近は食事をしたことを忘れ，自分の部屋が分からなくなることもあった。置き場所を忘れ，「盗まれた」と言うようになった。昨日，自宅の台所で転倒した。痛みのため1日中臥床していたが，夜間，「変なところに連れてこられ自転車に乗せられている。落ちそうで怖い」と大声で叫び，ベッド柵にしがみつくといった言動がみられた。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：身長150cm，体重47kg。体温36.8℃。脈拍84/分，整。血圧116/84mmHg。表情はにこやかである。話し方は穏やかだが多弁である。何の目的で来院したのかは理解できていない。昨夜の言動についても覚えていない。それ以外には神経学的な異常を認めない。 検査所見：尿，血液および血液生化学所見に特記すべきことはない。頭部単純CTでびまん性に脳萎縮を認める。
この患者の重症度の評価に最も有用なのはどれか。
- a.Mini-Mental State Examination
- b.Minnesota多面人格検査
- c.簡易精神症状評価尺度
- d.状態特性不安検査
- e.標準高次動作検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
認知症の重症度、つまり認知機能の低下の程度を評価するには、見当識・記銘・注意・言語・構成などを30点満点で点数化できるMMSEが最も有用であり、一般に23点以下で認知症が疑われます。日本では口頭のみで施行できるHDS-R（20点以下で認知症疑い）も広く用いられ、病期分類にはCDRやFAST、軽度認知障害の検出にはMoCAが使われます。MMPIは人格検査、BPRSは主に統合失調症などの精神病症状、STAIは不安、標準高次動作性検査は失行の評価に用いるもので、認知症の重症度評価には適しません。またせん妄中は点数が実際より低く出るため、意識が清明になってから評価することが重要です。検査ごとの目的と施行のタイミングを理解しておくことは、適切な診断と経過観察の基盤になります。
解答・解説
正解はaです
症例の診断
80歳の女性で、約7年間かけて物忘れが緩徐に進行し、食事をしたこと自体を忘れる記憶障害、自室が分からない見当識障害、物盗られ妄想がみられる。局所神経症状はなく、血液・尿検査に異常はなく、頭部CTでびまん性の脳萎縮を認めることから、Alzheimer型認知症と考えられる。前夜の不穏は、転倒後の疼痛と臥床を契機に生じた夜間せん妄である。
設問の考え方
「重症度の評価」とは、この患者の認知機能がどの程度低下しているかを数量的に把握することである。したがって、記憶・見当識・注意・言語などの認知機能を短時間で点数化できる検査を選ぶ。選択肢のうち、認知機能を総合的にスクリーニングし、点数で重症度の目安を示せるのはMini-Mental State Examination（MMSE）である。ほかの選択肢は、人格傾向、精神病症状、不安、失行など、認知症の重症度とは別の側面を測る検査である。 なお、評価はせん妄が改善し意識が清明になってから行う必要がある。せん妄中に施行すると、注意や見当識の障害によって点数が実際より低くなり、認知症の重症度を過大に評価してしまうためである。
選択肢考察
- ○a. Mini-Mental State Examination
MMSE（ミニメンタルステート検査）は、Folsteinらが1975年に作成した認知機能のスクリーニング検査である。時間と場所の見当識、3単語の記銘と遅延再生、注意と計算（100から7を順に引く）、物品呼称、文の復唱、3段階の口頭命令、読字理解、書字、図形模写（重なった五角形）の11項目からなり、30点満点で10分程度で施行できる。一般に23点以下で認知症が疑われ、点数が低いほど障害が重い。おおよその目安として、20点台前半は軽度、10点台は中等度、10点未満は高度の障害に相当するとされ、重症度の把握や経過の追跡に広く用いられる。日本では同様の目的で改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R、30点満点、20点以下で認知症疑い）もよく使われる。選択肢の中で認知機能の低下の程度を数値で示せるのはこの検査だけであり、本例の重症度評価に最も適している。
- ×b. Minnesota多面人格検査
Minnesota多面人格検査（MMPI：Minnesota Multiphasic Personality Inventory）は、550問余りの質問に「はい・いいえ」で答える質問紙法の人格検査である。心気症、抑うつ、ヒステリー、統合失調症などの臨床尺度と、回答の信頼性をみる妥当性尺度からなり、人格特性や精神病理の傾向を評価する。質問数が多く、自分で読んで回答する能力が必要なため、認知症の高齢者には施行が難しく、認知機能の重症度を測る検査でもない。
- ×c. 簡易精神症状評価尺度
簡易精神症状評価尺度（BPRS：Brief Psychiatric Rating Scale）は、面接者が心気的訴え、不安、概念の統合障害、罪責感、誇大性、猜疑心、幻覚、思考内容の異常、情動の平板化などの18項目を7段階で評価する、精神症状の包括的な観察評価尺度である。主に統合失調症など精神病性障害の症状の程度や治療効果の判定に用いられる。精神症状全般の重さは評価できるが、記憶や見当識などの認知機能の低下を測る検査ではなく、認知症の重症度評価には適さない。
- ×d. 状態特性不安検査
状態特性不安検査（STAI：State-Trait Anxiety Inventory）は、Spielbergerが開発した自己記入式の質問紙で、その時点で感じている一過性の不安（状態不安）と、不安を感じやすい性格傾向（特性不安）をそれぞれ20項目、計40項目で評価する。不安の程度を測る検査であり、認知機能の評価には用いない。自己記入式であるため、認知症やせん妄のある患者では信頼できる結果が得にくい。
- ×e. 標準高次動作検査
標準高次動作性検査（SPTA：Standard Performance Test for Apraxia）は、日本高次脳機能障害学会（旧 日本失語症学会）が作成した失行症の検査である。顔面・上肢・下肢の動作、物品を使う動作、系列的な動作、描画、積み木などの課題を通じて、観念運動失行、観念失行、構成障害などの高次動作障害を評価し、麻痺や失調などの運動障害、全般的な知能低下による誤りとの区別も考慮しながら判定する。主に脳血管障害などによる局所的な高次脳機能障害を詳しく調べる検査であり、認知症全体の重症度を評価する目的には用いない。
認知症の評価に用いる主な検査・尺度
・認知機能のスクリーニング（本人に課題を行わせる） MMSE：30点満点、23点以下で認知症疑い。図形模写や書字など動作性課題を含み、国際的に広く用いられる。 HDS-R（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）：30点満点、20点以下で認知症疑い。口頭のみで施行でき、動作性課題を含まない。 MoCA（Montreal Cognitive Assessment）：軽度認知障害（MCI）の検出に優れる。 ・重症度の病期分類（観察・介護者からの情報に基づく） CDR（Clinical Dementia Rating）：記憶、見当識、判断力、社会適応、家庭状況、介護状況の6領域を評価し、0（健常）、0.5（認知症疑い）、1（軽度）、2（中等度）、3（高度）に分類する。 FAST（Functional Assessment Staging）：Alzheimer型認知症の日常生活機能の低下を7段階で評価する。 ・認知症の行動・心理症状（BPSD）の評価：NPI（Neuropsychiatric Inventory）など。 ・日常生活動作の評価：Barthel index（基本的ADL）、Lawtonの尺度（手段的ADL）など。
選択肢の検査の分類
・人格検査：MMPI、YG性格検査（質問紙法）、Rorschachテスト、TAT（投影法）など ・知能検査：WAIS（成人）、WISC（児童）、田中Binet式など ・不安・抑うつの評価：STAI、SDS（Zung自己評価式抑うつ尺度）、HAM-D（Hamiltonうつ病評価尺度）など ・精神病症状の評価：BPRS、PANSS（陽性・陰性症状評価尺度）など ・高次脳機能の評価：SPTA（失行）、標準失語症検査（SLTA）、WAB失語症検査など
評価のタイミング
せん妄や急性の身体疾患があるときは認知機能検査の点数が一時的に低下する。認知症の重症度を正しく評価するには、せん妄が消失し全身状態が安定してから検査を行う。
POINT
・認知症の認知機能の程度（重症度）の評価には、MMSEやHDS-Rを用いる（いずれも30点満点。MMSEは23点以下、HDS-Rは20点以下で認知症疑い）。 ・病期分類にはCDRやFASTも用いられる。 ・MMPI＝人格検査、BPRS＝精神病症状（主に統合失調症）、STAI＝不安、SPTA＝失行、と検査の目的を対応させて覚える。 ・せん妄中は認知機能検査の点数が低く出るため、せん妄の改善後に評価する。