緑の色素はなぜ黄疸に弱いのか―ICG試験の結果を左右する「取り込みの競合」

症例の背景

本例は長期飲酒歴のある78歳男性で、低アルブミン血症、PT延長（54％）、血小板減少、γ-グロブリン上昇、総ビリルビン2.3mg/dLの上昇があり、ウイルスマーカーは陰性であることからアルコール性肝硬変と考えられる。黒色便を伴う上部消化管出血を誘因とした肝性脳症が疑われ、慢性硬膜下血腫の除外も必要な状況である。このような患者で肝予備能（肝臓に残された代謝・解毒能力）を評価する目的で、ICG試験が予定されている。

ICG試験の原理

ICG（インドシアニングリーン）は緑色の色素で、静脈内に投与すると血漿中でアルブミンやリポ蛋白と結合して運ばれ、ほぼ肝細胞だけに取り込まれる。肝細胞内で代謝や抱合を受けることなく、そのままの形で胆汁中へ排泄され、腸肝循環もしない。このため、血中からの消失速度は、肝血流量と肝細胞の取り込み・排泄能力（有効に機能している肝細胞量）を反映する。 一般には体重1kgあたり0.5mgを静注し、15分後に採血して血中に残っている割合（15分停滞率、ICG R15）を求める。基準値は10％以下で、慢性肝炎・肝硬変と肝機能障害が進むほど高値となる。肝切除術の術前に、切除可能な範囲を決める指標としても用いられる。

設問の考え方

ICGの肝細胞への取り込みは、有機アニオントランスポーター（OATP1B3など）を介して行われ、同じ経路を使う物質が血中に多いと取り込みが競合的に阻害される。その代表がビリルビンである。したがって、高ビリルビン血症（黄疸）があると、肝予備能と無関係にICGの停滞率が高く出てしまい、結果の解釈に注意が必要となる。本例も総ビリルビンが2.3mg/dLと上昇しており、この影響を考慮する必要がある。選択肢のうち、ICG15分値に影響を及ぼすのは総ビリルビンである。

ICG試験の要点

・方法：ICG 0.5mg/kgを静注し、15分後の血中停滞率（R15）を測定する。より詳しくは5・10・15分に採血して血漿消失率（K値、基準はおよそ0.16～0.18以上）を求める方法もある。 ・基準値：15分停滞率10％以下。 ・反映するもの：肝血流量と、肝細胞の色素取り込み・排泄能（機能的肝細胞量）。 ・臨床での用途：慢性肝疾患の重症度評価、肝切除術前の切除範囲の決定（R15の値に応じて安全な切除量の目安を決める）。

ICG試験の結果に影響する因子

・高ビリルビン血症：トランスポーターでの競合により停滞率が上昇する。閉塞性黄疸など黄疸が強い場合は、肝予備能の評価として信頼性が低下する。 ・肝血流量の低下：心不全、ショック、門脈-大循環シャントなどでは取り込みが減り停滞率が上昇する。 ・体質性ICG排泄異常症：ICGの取り込みが先天的に障害されており、他の肝機能が正常でもICG停滞率が著しく高値を示す。 ・乳び血清などは測定（比色）に干渉しうる。

ICG試験の注意点

ヨードを含む製剤であるため、ヨード過敏症の既往がある患者には原則として用いない。まれにショックなどの過敏反応が起こりうる。

肝予備能の評価法

Child-Pugh分類（血清ビリルビン、アルブミン、PT、腹水、肝性脳症の5項目で点数化しA～Cに分類）、ICG15分停滞率、肝障害度分類（原発性肝癌取扱い規約）などがある。本例は肝性脳症があり、ビリルビン2.3mg/dL、アルブミン3.2g/dL、PT 54％からChild-Pugh分類でB程度と考えられる（腹水の有無の評価による）。