日付を聞く、昔のケガを聞く、便通を聞く―肝硬変の意識障害を読み解く問診の作法

正解はb, dです

選択肢考察

1. ×a.  今日の日付や現在の場所についての質問は診断的意義に乏しい。

   日付・場所・人物についての質問は見当識（自分の置かれた状況を正しく認識する能力）を評価するもので、意識障害の程度を知るうえで基本となる。肝性脳症の昏睡度分類（犬山分類）でも、時・場所の見当識障害の有無はII度（軽度の意識障害）を判定する重要な指標であり、見当識障害の出現は脳症の進行を示す。経過を追って繰り返し評価することで、病状の悪化や治療効果の判定にも役立つ。したがって診断的意義は大きく、この記述は誤りである。

2. ○b.  1週以上前に受傷した身体の外傷についても聴取する。

   本例には前頭部の打撲痕と、数年来の外出時の転倒歴がある。慢性硬膜下血腫は、軽微な頭部外傷からおおむね3週～数か月後に、傾眠・活動性低下・認知機能低下・歩行障害などで発症する。高齢者や大量飲酒者では脳萎縮により硬膜下腔が広く架橋静脈が切れやすいこと、本例では肝硬変による凝固因子低下と血小板減少があることから、発症リスクが高い。患者本人も家族も軽い外傷を覚えていない・関連づけていないことが多いため、直近だけでなく1週以上前、数か月前までさかのぼって外傷歴を積極的に聴取する必要がある。適切な判断である。

3. ×c.  両手指の振戦は病的意義に乏しい。

   肝硬変患者の意識障害に伴う手指の振戦は、羽ばたき振戦（asterixis）を考えるべき所見である。羽ばたき振戦は、上肢を前方に伸ばし手関節を背屈させて保持させると、姿勢を維持する筋緊張が瞬間的に途切れ、手が不規則に羽ばたくように落ちる現象で、陰性ミオクローヌスの一種である。肝性脳症（特に昏睡度II～III度）に特徴的であり、尿毒症やCO2ナルコーシスでもみられる。本例ではアルコール離脱による振戦も鑑別になるが、いずれにしても病的意義は大きく、この記述は誤りである。

4. ○d.  最近の便通の状況と現在の症状とは関連がある。

   肝性脳症の主な原因物質はアンモニアで、腸内細菌が腸管内の蛋白質やアミノ酸を分解して産生する。便秘があると腸内容が長く停滞し、アンモニアの産生と吸収が増えるため、肝性脳症の代表的な誘因となる。本例では消化管出血により腸管内に大量の血液（蛋白）が流入しており、便通が悪ければさらにアンモニア負荷が高まる。問題文でも「排便の状態は不明」とされており、便通の聴取は誘因評価として重要である。治療でもラクツロースなどの非吸収性合成二糖類による排便コントロールが基本となる。適切な判断である。

5. ×e.  腹部に圧痛と抵抗とを認めないので消化性潰瘍は否定できる。

   消化性潰瘍では心窩部の圧痛がみられることが多いが、腹部所見を欠く例も少なくない。特に高齢者では痛みの訴えや腹部所見が乏しく、腹痛を伴わずに吐血・下血で初めて発見されることも多い。本例のように意識障害があれば痛みの表出はさらに乏しくなる。筋性防御（抵抗）は穿孔による腹膜炎を示す所見であり、これがないことは穿孔がないことを示唆するにすぎず、潰瘍そのものを否定する根拠にはならない。十二指腸潰瘍の既往と黒色便があるため、消化性潰瘍は上部消化管内視鏡で確認すべきである。この記述は誤りである。