両葉に散らばる肝細胞癌、切れないなら「兵糧攻め」―肝動脈塞栓術を選ぶ理由

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  ラジオ波焼灼療法

   誤り。ラジオ波焼灼療法（RFA: radiofrequency ablation）は、超音波ガイド下で腫瘍に電極針を刺し、高周波電流による熱で腫瘍を凝固壊死させる局所療法である。適応はおおむね腫瘍径3cm以下・3個以下とされ、それを超えると焼け残りや再発が増える。本例は3cmを超える病変を含み、両葉に多発しているため適応とならない。

2. ×b.  経皮的エタノール注入療法

   誤り。経皮的エタノール注入療法（PEIT）は、腫瘍内に無水エタノールを注入し、脱水・蛋白変性によって腫瘍を壊死させる局所療法である。RFAと同様に小型・少数の肝細胞癌（おおむね3cm以下・3個以下）が対象で、1回の治療範囲が小さく、現在は主にRFAが行われている。多発・大型の本例では適応とならない。

3. ○c.  経カテーテル肝動脈塞栓術

   正解。経カテーテル肝動脈塞栓術（TAE、抗癌薬を併用する場合は肝動脈化学塞栓療法: TACE）は、大腿動脈からカテーテルを腫瘍の栄養動脈まで進め、塞栓物質（ゼラチンスポンジなど、TACEでは抗癌薬とリピオドールの混和液を併用）で血流を遮断して腫瘍を壊死させる治療である。正常肝は血流の約70～80％を門脈から受けるのに対し、多血性の肝細胞癌はほぼ肝動脈のみから栄養されるため、肝動脈を塞栓すると腫瘍を選択的に壊死させられる。一度に多数の病変を治療できることから、切除や局所療法の適応とならない多発肝細胞癌の標準治療である。ただし、門脈本幹に腫瘍栓などの閉塞があると、動脈塞栓で肝全体の血流が途絶えて肝不全を起こすため禁忌となる。本例は「門脈本幹には異常を認めない」とされ、肝予備能もChild-Pugh Bで施行可能な範囲にあるため、TAE／TACEの適応である。

4. ×d.  放射線治療

   誤り。正常の肝組織は放射線に弱く、広い範囲に照射すると放射線肝障害を起こすため、肝硬変を背景に両葉に多発する肝細胞癌を放射線で治療することはできない。肝細胞癌に対する放射線治療は、門脈腫瘍栓、骨転移などによる疼痛の緩和、他の治療が困難な小型の単発病変に対する定位放射線治療などに限って用いられ、本例の第一選択とはならない。

5. ×e.  肝切除術

   誤り。肝切除は根治性の高い治療だが、切除できる範囲は肝予備能に規定される。わが国で広く用いられる幕内基準では、腹水がなく総ビリルビンが正常な場合、ICG 15分値が30％以上になると部分切除（核出術）程度しか許容されない。本例はICG 15分値32％と肝予備能が大きく低下しているうえ、病変が両葉に多発しており、切除による根治は望めない。無理に切除すれば術後肝不全の危険が高い。