抜くしか救えない―心タンポナーデのショックに「まず心嚢穿刺」の理由

所見と診断の確認

肺癌の既往がある68歳女性に、吸気で強まる前胸部痛と呼吸困難が生じている。血圧74/52mmHg、脈拍116/分、頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫がみられ、ラ音はない。心電図は低電位で、心エコーでは右室の前方と左室の後方に大量の心嚢液を認める。以上から、肺癌の心膜転移による癌性心膜炎が大量の心嚢液貯留を起こし、心タンポナーデに陥っていると診断できる。

治療の考え方

心タンポナーデのショックの原因は、心臓そのものの収縮力低下ではない。心嚢内圧が高くなり、心室が拡張期に血液を十分に取り込めないことが原因である。したがって、強心薬や循環補助装置で心臓を補助しても効果は乏しく、根本的な解決は、たまった液を抜いて心嚢内圧を下げることしかない。心嚢液を少量（数十mL程度）抜くだけでも、圧が下がり血圧が劇的に改善することが多い。 本例は血圧74/52mmHgと循環が破綻しかけており、直ちに心嚢穿刺（通常は心エコーで確認しながら剣状突起下や心尖部から穿刺する）を行って心嚢液を排除する。その後、再貯留を防ぐためにカテーテルを留置してドレナージを続ける。得られた液体は細胞診・生化学検査・培養などに提出し、原因（本例では癌性か否か）を確定させる。 穿刺の準備が整うまでの間は、前負荷（心臓に戻る血液量）を保つため輸液を行ってよい。一方、利尿薬や血管拡張薬、陽圧換気は静脈還流を減らしてショックを悪化させるため避ける。

心タンポナーデの治療の流れ

1. 心エコーで心嚢液の量と分布、右房・右室の虚脱を確認する。 2. 心嚢穿刺（心膜穿刺）を行う。剣状突起下から左肩の方向へ針を進める方法や、心尖部からの方法があり、現在は心エコーで確認しながら行うのが標準である。 3. ドレナージカテーテルを留置し、持続的に排液する。 4. 心嚢液を検査して原因を調べる（細胞診、生化学、細菌培養、結核の検査〔ADA、PCRなど〕）。 5. 原因に応じて治療する。

穿刺が難しい・再発する場合

・液が少量で局所に限られる、凝血塊がある、癒着がある、外傷や心破裂・大動脈解離など出血源の修復が必要な場合は、外科的な心膜開窓術や開胸手術を選ぶ。 ・大動脈解離による心タンポナーデでは、心嚢穿刺で急に圧を下げると再出血を招くことがあり、緊急手術が優先される（穿刺する場合は少量にとどめる）。 ・癌性心膜炎は再貯留しやすいため、ドレナージの継続、薬剤を心嚢内に注入する心膜癒着術、心膜開窓術（剣状突起下開窓、胸腔鏡下の心膜・胸腔開窓など）、原疾患に対する化学療法などを組み合わせる。

穿刺までの管理で注意すること

・行ってよい：輸液による前負荷の維持 ・避ける：利尿薬、硝酸薬などの血管拡張薬（前負荷を減らす）、陽圧換気（胸腔内圧を上げて静脈還流を減らす） ・心嚢穿刺の合併症：心筋・冠動脈の損傷、気胸、不整脈、肝損傷など。エコーガイド下で行うことで頻度を下げられる。