発症3日目、次の一手は？―安定した被殻出血にこそ早期リハビリを
第99回医師国家試験 G問題 第42問
国試問題にチャレンジ
55歳の男性。歩道を歩行中に突然右上下肢に脱力が生じ，思うように言葉がしゃべれなくなったため，救急車で搬送された。10年前から会社の健診で高血圧症，脂質異常症および心房細動を指摘されていたが，特に薬物治療を受けていなかった。来院時の意識はJCSでⅡ-10。身長160cm，体重76kg。体温36.8℃，呼吸数18/分。脈拍96/分，不整。血圧180/100mmHg。皮膚色は正常。貧血と黄疸とはない。胸部でラ音を聴取しない。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。右片麻痺と失語とを認める。頭部単純CTで左被殻部に径2cmの高吸収域を認めたため，緊急入院した。血液所見：赤血球460万，Hb 12.0g/dL，白血球6,200，血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン4.4g/dL，尿素窒素18mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，総コレステロール290mg/dL，トリグリセリド180mg/dL，AST 26U/L，ALT 20U/L，Na 139mEq/L，K 4.1mEq/L。入院から3日間，絶食と安静とを保ち経過を観察した。意識は清明になった。右片麻痺と失語症との程度は入院時に比べて変化していない。第2，3病日の血圧は130～140/80～90mmHgで安定している。 この時点での治療として最も適切なのはどれか。
- a.血腫除去術を行う。
- b.抗凝固療法を開始する。
- c.降圧薬を開始する。
- d.脂質異常症治療薬を開始する。
- e.リハビリテーションを開始する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
右片麻痺と失語に加え、CTで左被殻に高吸収域を認めれば、優位半球の被殻出血と診断でき、未治療の高血圧が主な背景と考えられます。血腫が小さく、意識が清明に回復し、神経症状が進行せず血圧も急性期の目標域（収縮期140mmHg未満）で安定していれば、手術や降圧薬の追加は不要で、廃用症候群を防ぐため早期にリハビリテーションを開始することが最優先です。心房細動があっても脳出血急性期の抗凝固療法は再出血を招くため行わず、導入は急性期を過ぎてから出血と塞栓のリスクを比べて判断します。脂質異常症の治療や慢性期の130/80mmHg未満を目標とした降圧は、再発予防として長期的に取り組む課題です。病期によって治療の優先順位が変わることを理解しておくと、脳卒中診療全体の流れをつかみやすくなります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
55歳男性。歩行中に突然、右上下肢の脱力と言葉が出にくい症状が出現した。未治療の高血圧症・脂質異常症・心房細動があり、来院時は意識障害（JCS Ⅱ-10：普通の呼びかけで容易に開眼する）、血圧180/100mmHg、脈拍不整である。神経学的には右片麻痺と失語を認める。 右半身の運動麻痺と失語が同時にみられることから、言語中枢のある優位半球（右利きの大部分では左半球）の病変が考えられる。突然発症であり脳血管障害を疑う。頭部単純CTで左被殻に径2cmの高吸収域（新鮮な血腫はCTで白く写る）があり、左被殻出血と診断できる。被殻出血は高血圧性脳出血の中で最も頻度が高い部位であり、未治療の高血圧が主因と考えられる。
現在の状態の評価
血腫の径は2cmで、概算の体積（長径×短径×高さ÷2）はおよそ4〜5mL程度と小さい。入院後3日間の経過で意識は清明となり、麻痺・失語は悪化していない（血腫の増大や脳浮腫による悪化がない）。血圧も130〜140/80〜90mmHgで落ち着いている。すなわち急性期の危険な時期を脱し、全身状態・神経症状ともに安定した段階にある。
設問の考え方
問われているのは「この時点で」最も優先すべき治療である。状態が安定した脳卒中患者では、廃用症候群（筋萎縮、関節拘縮、深部静脈血栓症、誤嚥性肺炎など）の予防と機能回復のために、できるだけ早期にリハビリテーションを開始することが最も重要である。手術は適応がなく、抗凝固療法は出血を助長するため現時点では禁忌に近く、降圧はすでに目標域に達しており、脂質異常症の治療は急ぐものではない。
選択肢考察
- ×a. 血腫除去術を行う。
誤り。被殻出血で開頭血腫除去術が考慮されるのは、血腫量が31mL以上で圧迫所見が強く、意識障害が中等度（JCS 20〜30程度）の場合や、血腫増大・脳ヘルニアの徴候などにより神経症状が進行する場合である。本例は血腫径2cm（数mL程度）と小さく、意識は清明に回復し神経症状も悪化していないため手術適応はない。なお、血腫量10mL未満の小出血や、深昏睡（JCS 300）の例は手術の適応外とされる。
- ×b. 抗凝固療法を開始する。
誤り。本例には心房細動があり、将来的には心原性脳塞栓症の予防が課題となるが、発症3日目の脳出血急性期に抗凝固薬を開始すると再出血・血腫増大を招くおそれがあり、禁忌に近い。脳出血後の抗凝固療法の再開・導入は、出血の原因や再出血リスクと塞栓リスクを比較し、急性期を過ぎてから慎重に判断する事項である。
- ×c. 降圧薬を開始する。
誤り。脳出血急性期には血腫増大を防ぐため収縮期血圧を140mmHg未満に下げ、これを7日間程度維持することが推奨されている（かつては収縮期180mmHgを超える場合に20%程度降圧するといった、より緩やかな基準が用いられていた）。本例の第2・3病日の血圧は130〜140/80〜90mmHgで、すでに急性期の目標域にあり、この時点で新たに降圧薬を追加する必要はない。ただし再発予防には長期的な血圧管理が不可欠であり、慢性期には130/80mmHg未満を目標に降圧療法を行う。
- ×d. 脂質異常症治療薬を開始する。
誤り。総コレステロール290mg/dL、トリグリセリド180mg/dLと脂質異常症があり、全身の動脈硬化性疾患の予防の観点から、いずれ食事療法や薬物治療を考慮する対象ではある。しかし脂質異常症は脳出血の直接の原因ではなく、今回の急性期治療として急いで開始する意義は乏しい。現時点で優先されるのは機能回復のためのリハビリテーションである。
- ○e. リハビリテーションを開始する。
正しい。意識は清明となり、神経症状の進行もなく、血圧も安定しているため、リハビリテーションを始められる条件が整っている。脳卒中では発症早期から段階的に座位・立位・歩行訓練などを進めることで、廃用症候群を防ぎ、日常生活動作（ADL）の改善と早期の社会復帰が期待できる。開始が遅れるほど廃用が進むため、全身状態が安定したらできるだけ早く開始する。本例では右片麻痺に対する理学療法・作業療法に加え、失語に対する言語聴覚療法も必要となる。
高血圧性脳出血の好発部位と症状
・被殻出血（最多、約30〜40%）：対側の片麻痺・感覚障害、同名半盲、共同偏視（病側を向く）。優位半球では失語、劣位半球では半側空間無視を伴う。 ・視床出血：対側の感覚障害が目立つ。眼球の内下方偏位、視床痛。 ・皮質下出血：出血部位により多彩な症状。高齢者ではアミロイドアンギオパチーが原因となることがある。 ・小脳出血：回転性めまい、嘔吐、歩行障害。血腫径3cm以上や脳幹圧迫・水頭症があれば手術を考慮する。 ・橋出血：急速な昏睡、四肢麻痺、著しい縮瞳（pinpoint pupil）。手術適応はない。
脳出血急性期の治療の柱
1. 呼吸・循環の管理と血圧管理（収縮期血圧140mmHg未満を目標） 2. 脳浮腫・頭蓋内圧亢進への対応（高浸透圧利尿薬など） 3. 抗血栓薬内服中であれば中和・拮抗（ワルファリンに対するビタミンKやプロトロンビン複合体製剤など） 4. 手術適応の判断（血腫量、部位、意識レベル、神経症状の進行） 5. 早期リハビリテーション
脳出血後の再発予防
最大の危険因子は高血圧であり、慢性期は130/80mmHg未満を目標に降圧する。心房細動を合併する場合の抗凝固療法は、再出血リスクと塞栓リスクを比べて個別に判断され、左心耳閉鎖術が選択肢となることもある。
POINT
・右片麻痺＋失語＋CTで左被殻の高吸収域＝左（優位半球）被殻出血。 ・血腫が小さく、意識清明・症状非進行・血圧安定なら手術適応はない。 ・全身状態が安定したら、脳卒中はできるだけ早期にリハビリテーションを開始する。 ・脳出血急性期の降圧目標は収縮期140mmHg未満、慢性期は130/80mmHg未満。 ・脳出血急性期の抗凝固療法は再出血を招くため行わない。