28歳、子宮を残す選択―上皮内癌に円錐切除術が選ばれる理由

所見の整理

・28歳、未婚、未経妊（妊娠したことがない）の女性で、不正性器出血を主訴に受診した。 ・子宮頸部細胞診はクラスⅣである。日母分類（日本母性保護産婦人科医会による旧来の分類）のクラスⅣは「上皮内癌を想定する」段階にあたる。現在のベセスダシステムでは、HSIL（高度扁平上皮内病変）に相当する。 ・コルポスコピー（腟拡大鏡）下の狙い生検標本（H-E染色）では、核が大きく形の不整な異型細胞が、扁平上皮の全層を占めている。上皮の下から表層に向かうにつれて細胞が成熟していく層構造（極性）は失われている。一方、基底膜は保たれ、間質への浸潤像はない。

診断へのプロセス

異型細胞が上皮全層を置き換えているが基底膜を越えていないので、子宮頸部上皮内癌〈CIS：carcinoma in situ〉と診断できる。子宮頸部上皮内腫瘍〈CIN：cervical intraepithelial neoplasia〉の分類ではCIN3にあたる。CIN3は高度異形成と上皮内癌をまとめた区分である。子宮頸癌のほとんどは、高リスク型ヒトパピローマウイルス〈HPV〉（16・18型など）の持続感染によって起こる。CIN1→CIN2→CIN3→浸潤癌と段階を追って進むため、上皮内の段階で見つけて治療すれば、浸潤癌への進行を防げる。

設問の考え方

治療を選ぶときに考えるべきことは二つある。 (1)病変の広がり：狙い生検は病変の一部を採るだけなので、それだけでは、より深い部分に微小浸潤癌が隠れていないとは言い切れない。 (2)妊孕性（妊娠できる能力）の温存：本例は28歳の未婚・未経妊女性であり、子宮を残すことを最優先に考える。 子宮頸部円錐切除術は、子宮腟部を扁平上皮と円柱上皮の境界（移行帯）を含めて円錐状に切り取る手術である。病変全体を切除標本として組織学的に調べられるので、浸潤の有無と深さを確定する「診断」になる。同時に、切除断端に病変が残っていなければ上皮内癌を取り切れるので「治療」にもなる。しかも子宮を残せるため、本例に最も適した治療法である。

子宮頸部上皮内腫瘍〈CIN〉の分類

・CIN1：軽度異形成。異型細胞は上皮の下1/3までにとどまる。多くは自然に消える。 ・CIN2：中等度異形成。異型細胞は上皮の下2/3までに及ぶ。 ・CIN3：高度異形成と上皮内癌。異型細胞が上皮の2/3を超えて全層に及ぶが、基底膜は保たれている。 近年の組織分類では、CIN1をLSIL（軽度扁平上皮内病変）、CIN2・CIN3をHSIL（高度扁平上皮内病変）と二つに分ける考え方も用いられる。

子宮頸がん検診と精密検査の流れ

細胞診（現在はベセスダシステムで報告。NILM、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCCなど）で異常があれば、コルポスコピーで酢酸加工後の白色上皮、モザイク、赤点斑、異型血管などを観察する。所見の最も強い部位から狙い生検を行い、組織診断する。ASC-USでは、まずハイリスク型HPV検査を行って振り分ける方法もある。

CINの管理の目安

・CIN1：原則として経過観察。 ・CIN2：経過観察または治療。妊娠を望む若年者では経過観察を選ぶこともある。 ・CIN3：治療が必要。子宮頸部円錐切除術が基本である。妊孕性の温存を望まない場合は、単純子宮全摘術も選択肢となる。 ・円錐切除の方法：コールドナイフ、レーザー、高周波電流を用いるLEEP（ループ電気切除）などがある。レーザー蒸散術のように組織を残さない方法は、診断の役割を果たせない。そのため、主に浸潤癌の可能性が低いCIN2などに用いる。

浸潤癌との関係

円錐切除標本で間質浸潤が見つかった場合、浸潤の深さが3mm以下の微小浸潤癌（ⅠA1期）で脈管侵襲がなく断端陰性であれば、妊孕性を温存して経過観察できることがある。より深い浸潤がある場合は、準広汎・広汎子宮全摘術や放射線治療など、病期に応じた治療に進む。

予防

HPVワクチン（一次予防）と子宮頸がん検診（二次予防）が柱である。上皮内の段階で見つけて治療すれば、ほぼ確実に治癒できる。