口蓋垂が押しやられるとき―抗菌薬が効かない咽頭痛と扁桃周囲膿瘍

所見の整理

・22歳の若年女性。5日前から咽頭痛と39.0℃の高熱が続いている。 ・近医で抗菌薬と解熱鎮痛薬を処方されて内服しているが、改善せず、摂食困難にまで悪化した。 ・口蓋垂が右側（健側）へ押しやられ、左の軟口蓋から前口蓋弓（口蓋舌弓）にかけて著明な発赤と腫脹がある。

診断へのプロセス

まず、急性の高熱と咽頭痛から、咽頭・扁桃の急性細菌感染症（急性扁桃炎）が出発点と考えられる。抗菌薬を内服しても症状が進行し、強い嚥下痛のため食事がとれなくなっている点は、単なる扁桃炎の範囲を超えて炎症が周囲へ波及したことを示唆する。 決定的なのは局所所見である。扁桃そのものの腫大ではなく、扁桃の外側・上方にあたる軟口蓋から前口蓋弓が一側性に膨隆し、その圧排によって口蓋垂が反対側へ偏位している。これは、扁桃被膜と上咽頭収縮筋の間の間隙（扁桃周囲間隙）に膿がたまったときの典型像である。したがって、左急性扁桃炎から進展した左扁桃周囲膿瘍と診断する。 鑑別として、非炎症性の扁桃肥大、両側性の扁桃腫大と白苔を示す伝染性単核球症、慢性経過をとる腫瘍性疾患（中咽頭癌、悪性リンパ腫）が挙がるが、急性発症の高熱、一側性の軟口蓋膨隆、口蓋垂偏位という組み合わせは扁桃周囲膿瘍に特徴的である。

扁桃周囲膿瘍の概要

口蓋扁桃は扁桃被膜に包まれ、その外側には上咽頭収縮筋との間に疎な結合組織の間隙（扁桃周囲間隙）がある。急性扁桃炎の炎症がこの間隙に及んだ段階を扁桃周囲炎、膿がたまった段階を扁桃周囲膿瘍という。膿瘍は扁桃の上極（前上方）に形成されることが多い。

起炎菌

A群β溶血性連鎖球菌などの好気性菌に加え、嫌気性菌（Fusobacterium、Prevotella、Peptostreptococcusなど）が関与する混合感染が多い。

症状・所見

・高熱、一側に強い咽頭痛、嚥下痛（唾液も飲み込めないことがある）、流涎 ・開口障害（炎症が内側翼突筋に波及するため） ・含み声 ・患側軟口蓋〜前口蓋弓の発赤・膨隆、口蓋垂の健側偏位 ・患側頸部リンパ節腫脹

診断・治療

造影CTで膿瘍の範囲を確認し、穿刺で膿を証明する。治療は、穿刺排膿または切開排膿と、嫌気性菌もカバーする抗菌薬の点滴静注（ペニシリン系＋β-ラクタマーゼ阻害薬、クリンダマイシンなど）である。反復例や重症例では膿瘍扁桃摘出術を行うこともある。

合併症

膿瘍が深頸部に進展すると、副咽頭間隙膿瘍、深頸部膿瘍、さらに降下性縦隔炎、気道閉塞をきたし、生命にかかわることがある。頸部の腫脹・圧痛の拡大や呼吸困難の出現に注意する。