「火花が入った」は鉄片のサイン―眼内異物にMRIを撮ってはいけない理由

所見の整理

・45歳男性。工事現場で鉄パイプをハンマーで打っていた際に、右眼に「火花が飛び込んだ」ような感覚があり、その後視力障害が出現した。 ・細隙灯顕微鏡検査で、右眼の角膜に穿孔創があり、白内障（水晶体の混濁）を認める。

診断へのプロセス

金属同士を強くたたく作業（ハンマー作業、グラインダー作業など）では、高速で飛んだ小さな金属片が眼球壁を貫いて眼内に入ることがある。患者は「火花が入った」「何かが当たった」程度の自覚しかなく、痛みも軽いことが多いため、受傷を軽視して翌日以降に受診することも珍しくない。本例では、角膜の穿孔創があることで眼球が貫かれたことがわかり、さらに白内障があることから、飛入物が角膜を通過して水晶体まで到達し、水晶体嚢を損傷した（外傷性白内障）と考えられる。したがって、鉄片が眼内（水晶体内、硝子体内、網膜上など）にとどまっている可能性が高く、眼内鉄片異物を強く疑う。

検査の考え方

眼内異物では、異物の有無・数・位置を正確に把握し、早期に摘出手術を計画することが最優先である。鉄片を放置すると、鉄イオンが溶け出して網膜などを障害する眼球鉄症（眼球鉄錆症）をきたし、失明に至ることがある。また、眼内炎の危険もある。 本例では白内障のため眼底の直接観察が難しく、画像検査で異物を探す必要がある。金属異物の検出と位置の同定には単純CTが最も適している。一方、MRIは強い磁場の中で撮像するため、鉄などの磁性体異物が動いて眼内組織を傷つけるおそれがあり、禁忌である。視野検査、暗順応検査、網膜電図は視機能を評価する検査であり、異物の位置は同定できない。

眼内異物の概要

眼内異物は、金属片（鉄、銅など）、ガラス片、植物片などが眼球壁を穿孔して眼内にとどまった状態である。ハンマー作業、草刈り機、グラインダー作業などで生じやすく、保護眼鏡の着用が予防の基本である。

異物の種類と問題点

・鉄：眼内で酸化して鉄イオンが拡散し、眼球鉄症（siderosis bulbi）をきたす。虹彩の褐色化、散瞳、白内障、網膜変性（ERGの振幅低下）が進行し、失明の原因となる。 ・銅：銅症（chalcosis）をきたし、純銅に近いものでは強い化膿性炎症を起こす。 ・植物片など有機物：細菌・真菌による眼内炎の危険が高い。 ・ガラス、プラスチックなどの非活性物質は比較的反応が少ない。

検査

・細隙灯顕微鏡・眼底検査：穿孔創、虹彩の穿孔、水晶体混濁、異物の直接観察 ・単純X線：金属異物の有無の確認 ・CT：異物の位置同定の第一選択。金属では周囲にアーチファクトが出ることがある ・超音波Bモード：中間透光体が混濁していても眼内を評価できるが、開放創がある眼球では圧迫を避ける ・MRI：磁性体異物では禁忌。非磁性の異物（木片など）の検出には有用なことがある

治療

穿孔創の縫合、抗菌薬投与（眼内炎予防）とともに、硝子体手術などで早期に異物を摘出する。外傷性白内障がある場合は同時に水晶体を処理することが多い。