打球が眼に当たったら―「上を向けない」と「頬のしびれ」が示す眼窩底骨折

所見の整理

・15歳男子。野球の打球が左眼の周囲に直接当たった（眼部への鈍的外傷）。 ・受傷時の意識消失なし、受傷前後の健忘なし、来院時の意識は清明。 ・眼位は正中、瞳孔不同なし。しかし複視があり、左眼は上方を見ようとしても眼球が十分に上がらない（上転障害）。 ・左眼の周囲に感覚低下がある。それ以外の神経学的異常はなく、四肢麻痺もない。 ・鼻の変形・鼻出血なし。開口障害・咬合異常なし。 ・バイタルサインは概ね安定しており、血液検査にも外傷の診断に直結する異常はない。

診断に至る考え方

眼の周囲に野球ボールのような、眼窩の入口（眼窩縁）よりやや大きい物体が当たると、眼窩内の圧が急激に上昇する。眼窩を囲む骨の中でも下壁（眼窩底、上顎洞の天井にあたる部分）と内側壁は非常に薄く、圧に耐えきれずに外側（上顎洞・篩骨洞側）へ吹き抜けるように折れる。これが眼窩底骨折（眼窩吹き抜け骨折、blowout fracture）である。 本例では次の2つの所見がこの骨折を強く示唆する。 1. 上転障害と複視：眼窩底のすぐ上には下直筋とその周囲組織が走っている。骨折部にこれらが挟み込まれる（嵌頓する）と、上を見るときに下直筋が伸びることができず、患側眼の上転が制限される。両眼の向きがそろわなくなるため複視が生じる。 2. 左眼周囲の感覚低下：眼窩底の中を眼窩下神経（三叉神経第2枝である上顎神経の枝）が通る眼窩下溝・眼窩下管がある。骨折でこの神経が障害されると、下眼瞼・頬部・鼻翼・上口唇などの感覚が低下する。 一方、脳震盪を示す意識障害や健忘、脊髄損傷を示す麻痺、鼻骨骨折を示す鼻の変形・鼻出血、下顎骨折を示す開口障害・咬合異常はいずれも問題文で明確に否定されている。問題文は他の顔面外傷を一つずつ除外できるように書かれており、「眼部打撲＋上転障害（複視）＋眼窩下神経領域の感覚低下」という組み合わせから、左眼窩底骨折が最も考えられる。

この後の方針（参考）

確定には眼窩部CT、特に冠状断が有用で、眼窩底の骨折線、上顎洞内への眼窩内容の脱出、下直筋の位置が評価できる。小児・若年者では骨が柔らかく、骨折片が一度開いてすぐ元に戻る「トラップドア型（閉鎖型）」になりやすく、筋肉が強く絞扼される。この場合、外見上の腫れや出血が目立たないこともあり、眼球運動時の迷走神経反射（眼球心臓反射）による徐脈・悪心・嘔吐を伴うことがある。筋の虚血・壊死を防ぐため早期（できるだけ受傷後早いうち）の手術による整復が必要とされる。

眼窩の構造と骨折しやすい部位

眼窩は7つの骨（前頭骨、頬骨、上顎骨、蝶形骨、篩骨、涙骨、口蓋骨）で囲まれたくぼみである。このうち下壁（眼窩底：主に上顎骨）と内側壁（篩骨の眼窩板、いわゆる紙様板）は薄く、外力が加わると折れやすい。眼窩底の下には上顎洞、内側壁の内側には篩骨洞がある。

眼窩吹き抜け骨折の発生機序

眼窩縁より大きいかほぼ同じ大きさの物体（ボール、拳、肘など）が眼部に当たると、眼窩縁は保たれたまま眼窩内の圧が急上昇し、薄い壁が破れて眼窩内容が副鼻腔側へ押し出される（静水圧説）。また、眼窩縁に加わった力が骨を伝わって薄い壁を座屈させる機序（座屈説）も考えられている。眼窩縁に骨折を伴わないものを純型（pure type）、眼窩縁骨折を伴うものを非純型（impure type）とよぶ。

主な症状

・複視、眼球運動障害（特に上転障害。下直筋や周囲組織の嵌頓による） ・眼球陥凹（眼窩内容が副鼻腔へ脱出し眼窩容積が増えるため。受傷直後は腫脹で目立たず、後から明らかになることがある） ・眼窩下神経領域の感覚低下（下眼瞼、頬部、上口唇、鼻翼など） ・鼻出血（上顎洞内の出血が鼻腔に流れる）、眼瞼の腫脹・皮下出血 ・眼窩気腫（副鼻腔と交通するため、鼻をかむと空気が眼窩や皮下に入る。患者には鼻をかまないよう指導する）

検査

・眼窩部CT（冠状断・矢状断が有用）：骨折部位、眼窩内容の脱出、筋の嵌頓を評価する。 ・Hess赤緑試験など：眼球運動障害・複視の程度を定量的に評価する。 ・眼球そのものの損傷（前房出血、網膜振盪、網膜剝離、眼球破裂、外傷性視神経症など）の合併を視力検査・細隙灯・眼底検査で確認する。

トラップドア型（閉鎖型）骨折

小児・若年者に多い。骨が柔軟なため骨片が開いた後に跳ね返って閉じ、下直筋などを強く絞扼する。外表の所見が乏しいため「white-eyed blowout fracture」ともよばれる。眼球を動かすと強い痛み、悪心・嘔吐、徐脈（眼球心臓反射）を生じることがあり、頭部外傷と誤認されやすい。筋の虚血による不可逆的な運動障害を防ぐため、緊急手術の適応となる。

治療

・軽症（嵌頓がなく、複視が軽く改善傾向、眼球陥凹が目立たない）：保存的治療で経過観察。 ・手術適応：筋の絞扼（特にトラップドア型）、改善しない複視、著明な眼球陥凹など。脱出した組織を眼窩内へ戻し、骨欠損部をプレートなどで再建する。眼科、耳鼻咽喉科、形成外科などが担当する。

顔面外傷の鑑別で確認する所見

・脳震盪：意識消失、健忘、見当識障害 ・鼻骨骨折：外鼻変形、鼻出血 ・下顎骨折：開口障害、咬合異常、オトガイ部のしびれ ・頬骨骨折：頬部の平坦化、開口障害（筋突起への干渉）、眼窩下神経領域の感覚低下 ・頸髄損傷：四肢麻痺、呼吸障害、神経原性ショック