ボールが当たって上が見えない―小児の吹き抜け骨折と「悪心」のサイン

顔面外傷後の複視と眼球運動障害から、眼窩の骨折部位を推定する問題である。

所見の整理

・10歳の男児、左顔面へのボールの打撲：眼窩部に、眼窩の入り口より大きな球状の物体が当たる典型的な受傷機転である。 ・受傷直後からの複視（物が二重に見える）：左右の眼の向きがずれる眼位異常、すなわち外眼筋の動きの障害を示唆する。 ・悪心：外眼筋が骨折部に挟み込まれて牽引されたことによる迷走神経反射（眼心臓反射）を示唆する。 ・上方視の写真：上方を見ようとしたとき、右眼は上を向くのに左眼が十分に上を向かない（左眼の上転障害）。

診断に至る考え方

眼窩に前方から鈍的な外力が加わると眼窩内の圧が急上昇し、眼窩壁のうち薄く弱い部分が外側（副鼻腔側）へ吹き抜けるように折れる。これを眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）という。眼窩下壁が骨折すると、眼窩内の脂肪組織や下直筋、その周囲の結合組織が骨折部から上顎洞側へ脱出・嵌頓する。下直筋が引っかかって伸びなくなるため、眼球を上に向ける動き（上転）が制限され、上方視で複視が生じる。 本例の左眼上転障害はこの機序で説明でき、左眼窩下壁の吹き抜け骨折が最も考えられる。

小児に特徴的な病型

小児の骨は弾力に富むため、骨が粉々に砕けずに若木のように割れ、いったん開いた骨片が元の位置に戻って筋や組織を挟み込む「閉鎖型（トラップドア型）」骨折を起こしやすい。外見上は腫れや皮下出血が軽く目立たないこともある（white-eyed blowout fracture）が、筋が強く絞扼されて眼心臓反射による悪心・嘔吐や徐脈が強く出やすい。絞扼が続くと筋が虚血に陥り、永続的な眼球運動障害を残すおそれがあるため、緊急手術の適応となる。悪心を単なる頭部外傷の症状と決めつけず、眼球運動を確認することが重要である。

眼窩を構成する骨

・上壁：前頭骨、蝶形骨小翼 ・外側壁：頰骨、蝶形骨大翼（最も厚く丈夫） ・下壁：上顎骨、頰骨、口蓋骨（直下に上顎洞） ・内側壁：篩骨（紙様板）、涙骨、上顎骨、蝶形骨（最も薄い）

眼窩吹き抜け骨折の要点

・受傷機転：ボール、拳、肘など、眼窩の入り口とほぼ同じかやや大きい物体による打撲。 ・好発部位：下壁と内壁。 ・症状：複視・眼球運動障害（下壁骨折では上転障害、内壁骨折では水平方向の運動障害）、眼球陥凹、眼窩下神経領域（頰部・上口唇・歯肉）の知覚低下、鼻出血、眼窩気腫。 ・眼心臓反射：外眼筋の牽引や眼球の圧迫により、三叉神経（求心路）→迷走神経（遠心路）の反射が起こり、徐脈、悪心・嘔吐、失神をきたす。 ・検査：CT（特に冠状断）で骨折部位と、筋・脂肪の脱出や嵌頓を評価する。Hess赤緑試験などで眼球運動障害を定量的に評価する。

病型と治療

・開放型（打ち抜き型）：骨片が大きく偏位して骨欠損となるもの。成人に多い。眼球運動障害が軽ければ経過観察し、複視や眼球陥凹が残る場合に待機的に手術を行う。 ・閉鎖型（トラップドア型）：骨片が元に戻って筋や軟部組織を挟み込むもの。小児・若年者に多い。外眼筋の絞扼による虚血・壊死を防ぐため、早期（できるだけ速やかに）の整復手術が必要となる。 ・受傷後は、眼窩内に空気が入って眼窩気腫を生じるのを防ぐため、鼻を強くかまないよう指導する。