上を向くと二重に見える―野球ボールが教える眼窩吹き抜け骨折と下直筋の「引っかかり」

所見の整理

・18歳男子、10日前に野球ボールが左眼部に当たった（眼部の鈍的外傷）。 ・眼瞼腫脹と皮下出血は軽快したが、複視（物が二重に見える）が残っている。 ・視力良好で眼内（眼球内部）に異常はない。 ・左方視・右方視・下方視では複視がなく、上方視のときだけ複視が出る。

診断へのプロセス

視力が良く眼内に異常がないので、片眼だけで見ても二重に見える単眼複視（角膜・水晶体の異常などで起こる）ではなく、左右の眼の向きがずれて起こる両眼複視と考えられる。若年で基礎疾患がなく、外傷直後から生じているため、脳神経麻痺や重症筋無力症、甲状腺眼症などよりも外傷による機械的な眼球運動制限をまず考える。 こぶし大程度の物体（ボール・拳など）が眼窩の入口にぶつかると、眼窩内の圧が急上昇し、眼窩を囲む骨壁のうち薄い部分が副鼻腔側へ吹き抜けるように折れる。これが眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）であり、最も多いのは上顎洞に接する眼窩下壁（眼窩底）、次いで篩骨洞に接する内壁である。

上方視でだけ複視が出る理由

下壁が骨折すると、下直筋やその周囲の脂肪・結合組織が骨折部に引き込まれて挟まれる（嵌頓、嵌入）。下直筋は眼球を下へ向ける筋であるが、挟まれて引き伸ばせなくなると、反対方向である上方へ眼球を動かせなくなる（伸展障害による上転制限）。そのため上方視で左眼だけが上がらず、両眼の視線がずれて複視が生じる。左右や下方への運動は保たれるので、その方向では複視は出ない。 以上から、障害部位は左眼の眼窩下壁と下直筋である。

眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）

・原因：ボール、拳、肘など、眼窩の入口とほぼ同じ大きさの鈍的物体による外傷。眼窩内圧の上昇が薄い骨壁を破る。 ・好発部位：下壁（上顎洞側）＞内壁（篩骨洞側、篩骨紙様板）。上壁・外壁は厚く骨折しにくい。 ・症状と所見： 　- 眼球運動障害と複視：下壁骨折では下直筋嵌頓による上転障害（上方視での複視）が典型。内壁骨折では内直筋嵌頓により外転障害が生じうる。 　- 眼球陥凹：眼窩内容が副鼻腔へ脱出して眼窩容積が増えるため。受傷直後は腫脹で目立たず、腫れが引いてから明らかになることがある。 　- 眼窩下神経領域（頰部・上口唇・鼻翼付近）の知覚低下：下壁骨折で眼窩下神経が障害されるため。 　- 鼻をかんだ後の眼瞼の腫れ（眼窩気腫）：副鼻腔との交通による。 ・検査：CT（冠状断が有用）で骨折部位、眼窩内容の脱出、筋の嵌頓を評価する。上顎洞上部に眼窩内容が垂れ下がる像（いわゆるハンギングドロップ様）がみられることがある。Hess赤緑試験で眼球運動制限を定量的に評価する。 ・治療：軽度の運動障害で正面視の複視がなければ、腫脹の改善を待ちつつ経過観察とすることも多い。複視が改善しない場合、眼球陥凹が目立つ場合、筋が嵌頓している場合は、骨折部を整復し眼窩内容を戻す手術を行う。 ・小児で注意すべき型：骨が柔らかい小児では、骨折部が一度開いてすぐ閉じる「閉鎖型（トラップドア型）骨折」が起こりやすい。外見上の腫脹が軽いのに強い上転障害があり、筋の絞扼による眼心臓反射（徐脈、悪心・嘔吐）を伴うことがある。筋の虚血・壊死を防ぐため早期手術が必要である。

外眼筋の主な作用（第一眼位からの主作用と副作用）

・上直筋：上転、内旋、内転（動眼神経） ・下直筋：下転、外旋、内転（動眼神経） ・内直筋：内転（動眼神経） ・外直筋：外転（外転神経） ・上斜筋：内旋、下転、外転（滑車神経） ・下斜筋：外旋、上転、外転（動眼神経） 筋が麻痺すれば「その筋の作用方向」へ動かなくなり、筋が挟まって伸びなければ「その筋の作用と反対方向」へ動かなくなる、という考え方が重要である。