直腸癌術後に現れた単発の肺結節―「転移＝手遅れ」ではない大腸癌肺転移の切除戦略

所見の整理

・68歳男性。1年6か月前に直腸癌で直腸切断術（腹会陰式直腸切断術：肛門を含めて直腸を切除し、永久人工肛門を造設する術式）を受けている。 ・今回、無症状のまま胸部エックス線写真で異常陰影を指摘された。 ・血清CEA（癌胎児性抗原：大腸癌などで上昇する腫瘍マーカー）は19.8ng/mLと基準の約4倍に上昇している。 ・胸腹部CTでは右肺下葉に径2cmの結節が1個のみで、肝臓や局所（骨盤内）、ほかの肺野に病変はない。全身状態は良好である。

診断の考え方

大腸癌術後の経過観察中にCEAが上昇し、肺に新たな結節が出現した場合、まず考えるべきは大腸癌の肺転移（転移性肺腫瘍）である。大腸癌の血行性転移は、門脈を経由する肝転移が最も多く、次いで肺転移が多い。特に直腸癌は、下部直腸の静脈血が中・下直腸静脈から内腸骨静脈を経て下大静脈へ流れる（門脈を経由しない）ため、肝臓を介さずに肺へ転移しやすいという特徴がある。原発性肺癌との鑑別は必要だが、CEA上昇を伴う大腸癌の既往を考えれば、臨床的には肺転移として扱うのが妥当である。

治療方針の考え方

転移性肺腫瘍は全身疾患の一部分であるため、原則は全身療法（化学療法）である。しかし大腸癌の肺転移は、限られた個数の転移（オリゴメタスタシス）であれば切除によって長期生存、さらには治癒が期待できることが知られており、切除可能であれば外科的切除が第一選択となる。本例は、全身状態良好、原発巣は切除済みで局所再発なし、肺以外に転移なし、単発2cmで完全切除可能、と肺転移巣切除の適応条件をすべて満たしている。したがって外科的切除を選択する。

転移性肺腫瘍の概要

肺は全身の静脈血が最初に通過する毛細血管床であるため、血行性転移を受けやすい臓器である。原発巣としては大腸癌、腎癌、乳癌、頭頸部癌、骨・軟部肉腫、子宮癌、胚細胞腫瘍などが多い。画像では、辺縁が比較的平滑な類円形の結節が、両側下肺野の胸膜直下に多発しやすい。多くは無症状で、術後フォローアップのCTや腫瘍マーカーの上昇を契機に見つかる。

肺転移巣切除（肺転移切除術）の適応：Thomfordの基準を基にした一般的な条件

①耐術可能である（全身状態・心肺機能が保たれている） ②原発巣が制御されている ③肺以外に転移がない、あるいはあっても制御可能である ④肺転移巣がすべて切除可能で、術後の残存肺機能が十分である 加えて、原発巣治療から転移出現までの期間（無病期間）が長いこと、転移個数が少ないこと、術前CEAが正常であることなどは予後良好因子とされる。

転移巣切除が特に有効とされる腫瘍

大腸癌の肺・肝転移、腎細胞癌の肺転移、骨肉腫などの肉腫の肺転移は、切除による長期生存が期待できる代表例である。胚細胞腫瘍では化学療法後の残存病変の切除が行われる。

大腸癌の再発と経過観察

大腸癌術後の再発は約80%以上が術後3年以内、95%以上が5年以内に起こる。肝・肺転移の早期発見のため、術後はCEA・CA19-9の測定と、胸腹骨盤部CTを定期的に行う。直腸癌は結腸癌に比べて肺転移と局所再発の割合が高い。