利尿薬で立てなくなった男性―「反射正常の近位筋脱力」が指し示す低カリウム血症

所見の整理

・65歳男性。2週間の経過で徐々に進行する全身倦怠感と四肢脱力があり、起立困難に至った。 ・1か月前から心不全の浮腫に対してループ利尿薬（フロセミドなど）を毎日内服している。 ・意識清明。筋力低下は四肢近位筋（肩・上腕・腰・大腿など体幹に近い筋）優位で、感覚障害はなく、深部腱反射も正常である。 ・甲状腺機能は正常である。

病変部位の推定

筋力低下をみたら、どのレベル（中枢神経・脊髄・末梢神経・神経筋接合部・筋）の障害かを考える。 ・脳や脊髄の病変（上位運動ニューロン障害）なら、腱反射亢進や病的反射、脊髄病変では感覚障害のレベルや膀胱直腸障害を伴うことが多い。 ・Guillain-Barré症候群などの末梢神経障害では、腱反射の低下・消失が特徴で、遠位筋優位の脱力やしびれ感を伴いやすい。 ・本例は感覚正常、反射正常、近位筋優位の脱力であり、筋そのものの障害（ミオパチー）が最も考えやすい。

原因の推定

ループ利尿薬は、ヘンレ係蹄の太い上行脚にあるNa+-K+-2Cl-共輸送体を阻害し、強力なナトリウム利尿をもたらす。その結果、集合管へ届くNa+と尿量が増え、さらに体液量減少によって活性化したアルドステロンの作用も加わって、集合管でのK+分泌が増加し、低カリウム血症をきたす。また、H+の排泄も増えて代謝性アルカローシスを伴いやすい。低カリウム血症では骨格筋の静止膜電位が過分極して興奮しにくくなり、脱力が生じる。高度になると筋細胞が壊れて横紋筋融解をきたし、クレアチンキナーゼ（CK）が上昇する。 甲状腺機能が正常なので、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は否定的である。以上から、ループ利尿薬による低カリウム血症性ミオパチーと考えられ、異常が予想される検査は血清電解質と血清CKである。

低カリウム血症の主な原因

・摂取不足：飢餓、神経性やせ症など ・細胞内への移行：インスリン投与、β2刺激薬、アルカローシス、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺・家族性低カリウム性周期性四肢麻痺 ・腎からの喪失：ループ利尿薬・サイアザイド系利尿薬、原発性アルドステロン症、Cushing症候群、甘草（グリチルリチン）による偽性アルドステロン症、Bartter症候群・Gitelman症候群、尿細管性アシドーシス、低マグネシウム血症 ・腎外からの喪失：嘔吐、下痢、下剤乱用

低カリウム血症の症状

・骨格筋：脱力（近位筋優位、下肢から始まることが多い）、重症例では呼吸筋麻痺、横紋筋融解 ・平滑筋：腸管運動低下による便秘・麻痺性イレウス ・心臓：心電図でT波平低化、U波出現、ST低下。期外収縮から心室頻拍・心室細動などの致死的不整脈 ・腎臓：尿濃縮力低下による多尿（腎性尿崩症様）

治療

原因薬の減量・中止や、カリウム保持性利尿薬（スピロノラクトンなど、心不全では予後改善効果もある）への変更・併用を検討し、塩化カリウムの経口補充を行う。静脈内投与を行う場合は、濃度・投与速度の上限を守り、急速静注は心停止の危険があるため禁忌である。

周期性四肢麻痺との関係

周期性四肢麻痺は、発作性に弛緩性麻痺を繰り返す疾患群で、甲状腺中毒症に伴うもの（アジア人の若年男性に多い）や遺伝性のものがある。これらはKの細胞内移行によるもので体内総K量は減っていないが、利尿薬によるものは体外へのK喪失で起こる点が異なる。本問で甲状腺機能正常と記載されているのは、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺を除外する意図である。