下痢2日で傾眠に―「つまんだ皮膚が戻らない」脱水の身体所見を読み解く

所見の整理

・60歳男性。2日間続く発熱と下痢で救急搬送。今朝からの排尿は1回のみ（尿量減少）で、意識は傾眠である。 ・身長170cm、体重50kg（BMI約17.3）とやせ型。 ・脈拍120/分の頻脈、血圧110/86mmHgで脈圧は24mmHgと狭い（1回拍出量の減少を示唆する）。 ・尿：浸透圧500mOsm/L と濃縮尿、ケトン体3＋、糖（－）。 ・血液：Hb 15.6g/dL、Ht 46%とやや高値で血液濃縮を示す。 ・BUN 50mg/dL、Cr 2.0mg/dL で、BUN/Cr比は25と20を超える。Na 147mEq/Lと軽度高値、K 5.0mEq/L。 ・白血球10,000、CRP 2.0mg/dL と軽度の炎症反応。

病態の考え方

感染性腸炎などによる発熱と下痢が続き、水分と電解質が失われた一方で、十分な経口摂取ができずに脱水（体液量減少）に陥った状態である。 ・頻脈、脈圧の狭小化、尿量減少、Htの上昇は、循環血漿量の減少を示す。 ・BUN/Cr比の上昇（20以上）と尿の濃縮は、腎血流の低下による腎前性急性腎障害を示す。腎前性ではADH（抗利尿ホルモン）の作用で水が再吸収され、尿は濃縮される。 ・尿ケトン体陽性で尿糖陰性・高血糖を示す所見がないことから、糖尿病性ケトアシドーシスではなく、食事摂取不足による飢餓性ケトーシスと考えられる。 ・Naは147mEq/Lと基準上限（おおむね145）をわずかに超える程度で、水とNaがともに失われる等張性脱水に近く、やや水欠乏の要素が加わった状態とみられる。 ・意識障害は、脱水による脳循環の低下、腎機能障害、発熱などが重なったものと解釈でき、経過からは脳血管障害よりも全身状態の悪化によるものと考えられる。

設問の考え方

問われているのは、この脱水（細胞外液量の減少）で認められる身体所見である。細胞外液が減れば、皮膚の張り（ツルゴール）の低下、口腔粘膜・腋窩の乾燥、頸静脈の虚脱、起立性低血圧などがみられる。逆に、浮腫、腹水、頸静脈怒張といった細胞外液の過剰や静脈圧上昇を示す所見はみられない。

脱水の分類

脱水は、失われる水とNaの比率によって3つに分けられる。 ・等張性脱水：水とNaが同じ割合で失われる。血清Naはほぼ正常。下痢、嘔吐、出血、熱傷などで起こり、臨床で最も多い。 ・高張性脱水（水欠乏性脱水）：水の喪失がNaより多い。血清Naは上昇（145mEq/L超）。飲水困難な高齢者、発汗過多、尿崩症、浸透圧利尿などで起こる。細胞内から細胞外へ水が移動するため、循環は比較的保たれる一方、口渇が強く、細胞内脱水による意識障害などの中枢神経症状が出やすい。 ・低張性脱水（Na欠乏性脱水）：Naの喪失が水より多い。血清Naは低下。脱水時に水だけを補給した場合、利尿薬、副腎不全などで起こる。細胞外液量の減少が目立ち、口渇は乏しく、循環不全（頻脈・低血圧）や皮膚緊張の低下が強く出やすい。

細胞外液量減少（体液量減少）の所見

・身体所見：頻脈、低血圧、起立性低血圧（臥位から立位で収縮期血圧が20mmHg以上低下、または脈拍が30/分以上増加）、脈圧の狭小化、皮膚緊張低下、口腔粘膜・舌・腋窩の乾燥、毛細血管再充満時間（CRT）の延長、頸静脈の虚脱、体重減少、尿量減少 ・検査所見：Ht・Hb・総蛋白の上昇（血液濃縮）、BUN/Cr比の上昇（20以上）、尿浸透圧の上昇、尿中Na濃度の低下（20mEq/L未満）、ナトリウム排泄分画（FENa）1%未満

腎前性急性腎障害と腎性急性腎障害の鑑別

腎前性では尿浸透圧 500mOsm/kg以上、尿中Na 20mEq/L未満、FENa 1%未満、BUN/Cr比 20以上となりやすい。急性尿細管壊死など腎性では、尿細管の再吸収能が落ちるため尿浸透圧は350mOsm/kg以下、尿中Na 40mEq/L以上、FENa 2%以上となる。本例の尿浸透圧500mOsm/Lは腎前性に合致する。

治療

細胞外液補充液（生理食塩水、乳酸リンゲル液など）で循環血漿量を回復させ、尿量と腎機能の改善を確認しながら、維持輸液や電解質補正に移行する。原因となった腸炎の評価（便培養など）も行う。