塗っても治らない指の間の赤み―ステロイド無効が告げる「カビ」の可能性と最初の一手

所見の整理

・60歳女性。指間に痒みを伴う皮疹が出現した。 ・関節リウマチで3年前から内服治療中である。関節リウマチの治療薬（メトトレキサートなどの抗リウマチ薬、副腎皮質ステロイド、生物学的製剤・JAK阻害薬など）は免疫を抑える作用をもつため、日和見感染を起こしやすい状態にある。また、手指の変形があると指間が密着して蒸れやすく、家事などの水仕事も誘因となる。 ・市販のステロイド外用薬を塗っても改善しなかった。 ・写真では、指間に紅斑とびらんがあり、辺縁に鱗屑を伴う。

診断の考え方

指間に生じる痒みのある紅斑・びらんで、ステロイド外用が無効（むしろ悪化しうる）という経過は、湿疹・皮膚炎よりも真菌感染症を強く疑わせる。ステロイドは局所の免疫を抑えるため、真菌症に塗ると病変が拡大したり、所見が変化して診断しにくくなったりする。手の指間、特に中指と薬指の間（第3指間）に好発し、白く浸軟（ふやけた状態）した皮膚がはがれてびらんとなり、周囲に紅斑と薄い鱗屑を伴うのが、カンジダ性指間びらん症の典型像である。免疫抑制状態もカンジダ症のリスク因子であり、本例はカンジダ性指間びらん症が最も考えやすい。

まず行う検査

皮膚真菌症を疑ったとき最初に行うのは、病変部の鱗屑やびらん辺縁の皮膚を採取し、水酸化カリウム（KOH）溶液で角質を溶かして顕微鏡で観察する直接鏡検である。外来で数分〜数十分で結果が得られ、菌要素を確認できれば診断が確定する。

皮膚カンジダ症

カンジダ（主にCandida albicans）は口腔・消化管・腟・皮膚の常在菌であり、局所の湿潤・浸軟、免疫低下などの条件がそろうと病原性を発揮する日和見感染菌である。 ・誘因：高温多湿、水仕事、肥満、糖尿病、免疫抑制薬・副腎皮質ステロイドの使用（全身・外用とも）、抗菌薬の長期使用、高齢、おむつ使用など。 ・主な病型： カンジダ性指間びらん症：手の第3指間に好発。白く浸軟した皮膚、びらん、周囲の紅斑。水仕事の多い人に多い。 カンジダ性間擦疹：乳房下、腋窩、鼠径部など皮膚が擦れ合う部位の紅斑・びらんで、周囲に小膿疱や紅斑が散在する（衛星病変）のが特徴。 乳児寄生菌性紅斑：おむつ部に生じ、おむつ皮膚炎との鑑別が必要。 カンジダ性爪囲爪炎：爪の周囲の発赤・腫脹。 口腔カンジダ症（鵞口瘡）：口腔粘膜の白苔。

白癬との違い

足の趾間では白癬（足白癬）が最も多く、手の指間ではカンジダが多い。いずれもKOH直接鏡検で診断するが、白癬は隔壁のある分岐菌糸、カンジダは酵母形の胞子と仮性菌糸がみられる。カンジダ症の病変では衛星病変を伴いやすい。

治療

局所を清潔・乾燥に保ち、イミダゾール系（ケトコナゾール、ルリコナゾールなど）などの抗真菌薬を外用する。びらん面には刺激の少ない軟膏やクリームを選ぶ。ステロイド外用は中止する。広範囲・難治例では抗真菌薬の内服も検討する。なお、テルビナフィンなど一部の抗真菌薬は白癬に比べてカンジダへの効果が弱いことがあるため、薬剤選択に注意する。

ステロイド外用無効の皮疹をみたら

湿疹と思って治療しても改善しない皮疹では、真菌症（白癬・カンジダ）、疥癬、細菌感染症、接触皮膚炎（外用薬自体による）、腫瘍性疾患（乳房外Paget病、Bowen病など）を考える。感染症が疑われれば、まずKOH直接鏡検で真菌の有無を確認する。