白血病細胞の「隠れ家」はどこか―小児ALLが再発しやすいサンクチュアリを読み解く

小児の急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia：ALL）が治療後に再発しやすい部位を問う問題である。 ALLは小児の悪性腫瘍の中で最も頻度が高く、2〜6歳頃に発症のピークがある。現在の多剤併用化学療法により長期生存率は約90％に達しているが、一部の症例では再発がみられる。 再発部位として最も多いのは骨髄であり、これに次ぐのが中枢神経と精巣である。中枢神経と精巣は「サンクチュアリ（聖域）」と呼ばれる。中枢神経には血液脳関門、精巣には血液精巣関門があるため、全身投与した抗がん剤が十分な濃度で届きにくく、診断時にすでにこれらの部位へ入り込んでいた少数の白血病細胞が生き残り、再発の原因となる。 本問の選択肢には骨髄がないため、髄外再発として代表的な中枢神経が正解となる。「骨」は骨髄とは異なる選択肢であることに注意する。中枢神経再発を防ぐため、ALLの治療にはメトトレキサートなどの髄腔内投与や、髄液に移行しやすい大量メトトレキサート療法による中枢神経予防（CNS予防）が必ず組み込まれている。

小児ALLの概要

・小児がんの約3分の1を白血病が占め、そのうち約70〜80％がALLである。多くはB前駆細胞型で、T細胞型は10〜15％程度。 ・症状：貧血による顔色不良・倦怠感、血小板減少による出血斑、白血球減少による発熱・感染、骨痛、肝脾腫、リンパ節腫大など。 ・診断：骨髄穿刺で芽球が20％以上（多くのプロトコルでは25％以上）を占め、ペルオキシダーゼ染色陰性、表面マーカーでリンパ系を確認する。

治療の流れ

寛解導入療法 → 早期強化療法 → 中枢神経予防を含む地固め療法 → 再寛解導入・強化療法 → 維持療法（メルカプトプリン・メトトレキサート内服など）と、2〜3年にわたって行われる。全経過を通じて髄腔内投与による中枢神経予防が組み込まれる。

予後因子

・予後良好：1〜9歳、初診時白血球数5万/μL未満、高二倍体、ETV6-RUNX1（TEL-AML1）融合遺伝子、プレドニゾロンへの良好な反応、寛解導入後の微小残存病変（MRD）陰性 ・予後不良：1歳未満（乳児、KMT2A〈MLL〉遺伝子再構成が多い）、10歳以上、初診時白血球数5万/μL以上、Ph染色体（BCR-ABL1）陽性、低二倍体、中枢神経浸潤、MRD陽性

再発

・再発部位は骨髄が最多で、次いで中枢神経、精巣の順。中枢神経と精巣は薬剤が届きにくい「サンクチュアリ」である。 ・精巣再発は無痛性の片側精巣腫大として気づかれることが多い。 ・治療終了後早期の再発や骨髄再発は予後が悪く、同種造血幹細胞移植が検討される。