固まりすぎて止まらない―DICの検査値は「活性化・消費・線溶」の3段階で読め

DICの本態

播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation：DIC）は、敗血症・悪性腫瘍（特に急性前骨髄球性白血病）・産科合併症（常位胎盤早期剝離、羊水塞栓）・重症外傷などの基礎疾患を背景に、全身の細小血管内で凝固が持続的に活性化され、微小血栓が多発する病態である。その結果、次の二つの問題が同時に生じる。 (1) 微小血栓による臓器の循環障害 → 腎・肺・肝・脳などの臓器障害（多臓器不全） (2) 血小板と凝固因子が血栓づくりに使い果たされること（消費性凝固障害）と、できた血栓を溶かす線溶の亢進 → 出血傾向

検査所見を病態から組み立てる

本問は検査値を暗記で答えるより、次の3つの段階に分けて考えると確実に解ける。 ・凝固の活性化（トロンビンの過剰産生）：トロンビンはすぐに阻止因子アンチトロンビンと結合して不活化されるため、その結合体であるトロンビン・アンチトロンビン複合体（TAT）が血中で増える。プロトロンビンからトロンビンができるときに切り離されるプロトロンビンフラグメントF1+2も増える。 ・消費：血小板、フィブリノゲン、その他の凝固因子が減少し、プロトロンビン時間（PT）や活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）が延長する。凝固を抑える側のアンチトロンビンも消費されて低下する。 ・二次線溶の亢進：生じたフィブリン血栓をプラスミンが分解するため、フィブリン/フィブリノゲン分解産物（FDP）やDダイマー（安定化フィブリンの分解産物）が上昇し、プラスミン・α2プラスミンインヒビター複合体（PIC）も増加する。 この枠組みに当てはめると、「減るもの」は血小板・フィブリノゲン、「増えるもの」はTAT・FDP・Dダイマーであり、各選択肢の増減の向きが合っているかを確認すればよい。

DICの主な基礎疾患

・感染症（特に敗血症） ・悪性腫瘍：急性前骨髄球性白血病（APL）、前立腺癌・膵癌などの固形癌 ・産科疾患：常位胎盤早期剝離、羊水塞栓症、死胎児症候群 ・その他：重症外傷・熱傷、大動脈瘤、劇症肝炎、重症膵炎、不適合輸血など

線溶の程度による病型

・線溶抑制型：敗血症に多い。線溶を抑えるプラスミノゲンアクチベーターインヒビター1（PAI-1）が増加し、血栓が溶けにくいため臓器障害が前面に出る。FDP・Dダイマーの上昇は比較的軽度。 ・線溶亢進型：APL、大動脈瘤、前立腺癌などに多い。PICやFDPが著明に上昇し、フィブリノゲンが著減して出血症状が強い。 ・線溶均衡型：固形癌などでみられる中間型。

DIC関連検査の整理

・消費を反映：血小板数↓、フィブリノゲン↓、PT延長、APTT延長、アンチトロンビン↓ ・凝固活性化を反映：TAT↑、可溶性フィブリン↑、プロトロンビンフラグメントF1+2↑ ・線溶を反映：FDP↑、Dダイマー↑、PIC↑

治療の原則

最も重要なのは基礎疾患の治療である。そのうえで病態に応じて抗凝固療法（ヘパリン類、アンチトロンビン製剤、遺伝子組換えトロンボモジュリン製剤など）、APLではレチノイン酸などによる原疾患治療、出血が強い場合は新鮮凍結血漿や血小板の補充を行う。線溶亢進型では蛋白分解酵素阻害薬（ナファモスタットなど）も用いられる。

血小板機能異常との区別

血小板粘着の障害：フォン・ヴィレブランド病、ベルナール・スーリエ症候群 血小板凝集の障害：血小板無力症（GPIIb/IIIa欠損）、アスピリン内服など これらは血小板数が保たれていても出血時間が延長する点で、数の減少が主体のDICと異なる。