誤嚥性肺炎の犯人は口の中にいる―常在菌と日和見病原体を見分ける

嚥下性肺炎（誤嚥性肺炎）の原因微生物を問う問題である。 誤嚥性肺炎は、口腔・咽頭の分泌物や胃内容物が気道に流れ込むことで起こる肺炎である。したがって原因菌は「誤嚥されるものの中にいる菌」、すなわち口腔・咽頭に常在または定着している細菌が中心となる。 口腔内には、歯周ポケットなどを中心に嫌気性菌（Peptostreptococcus、Prevotella、Fusobacterium など）や口腔レンサ球菌が多数存在する。さらに、高齢者、長期臥床者、経管栄養患者、入院・施設入所者、抗菌薬使用歴のある患者などでは、口腔内の衛生状態の悪化や唾液分泌の低下により、大腸菌・肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）などの腸内細菌科細菌（グラム陰性桿菌）、緑膿菌、黄色ブドウ球菌が咽頭に定着しやすくなり、誤嚥性肺炎の原因となる。 一方、選択肢にあるアスペルギルス、サイトメガロウイルス、ニューモシスチスは、いずれも主に細胞性免疫の低下した宿主（臓器移植後、造血幹細胞移植後、HIV感染症、ステロイド・免疫抑制薬使用中など）に肺感染症を起こす日和見感染の病原体であり、誤嚥が発症機序の中心となるものではない。 つまり「口腔内の細菌叢に由来する細菌」か「免疫不全に伴う日和見病原体」かを区別できれば正解にたどりつける。

誤嚥の分類

・顕性誤嚥：食事中のむせなど、明らかな誤嚥のエピソードがあるもの。 ・不顕性誤嚥：主に夜間睡眠中に、咳反射を伴わずに唾液などの口腔内容物を少量ずつ誤嚥するもの。高齢者の誤嚥性肺炎の多くはこれによる。 ・メンデルソン症候群（化学性肺臓炎）：酸性の胃内容物を大量に誤嚥して起こる化学的な肺障害。感染ではないため、初期から抗菌薬が必須というわけではない。

危険因子

脳血管障害（とくに大脳基底核病変ではドパミン・サブスタンスPが減少し、嚥下反射・咳反射が低下する）、パーキンソン病などの神経疾患、認知症、意識障害、鎮静薬の使用、長期臥床、経管栄養、胃食道逆流、口腔衛生不良、高齢など。

画像の特徴

誤嚥物は重力に従って流れるため、臥位では下葉の背側（S6、S10）、立位・座位では下葉の底部に陰影が出やすい。右主気管支は左より太く短く、垂直に近い角度で分岐するため、右側に多い。

治療と予防

抗菌薬は口腔内の嫌気性菌やレンサ球菌をカバーするβ-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系（アンピシリン・スルバクタムなど）が代表的で、耐性菌リスクがある場合は緑膿菌などもカバーする薬剤を選ぶ。予防として口腔ケア、摂食嚥下リハビリテーション、食形態の工夫、食後の座位保持、ACE阻害薬（咳反射を高めるサブスタンスPの分解を抑える）の活用などがある。