音のタイミングで弁を読む―Ⅰ音亢進とRivero-Carvallo徴候で解く心音・心雑音の組合せ

正解はa, eです

選択肢考察

1. ○a.  Ⅰ音の亢進 ―― 僧帽弁狭窄症

   僧帽弁狭窄症（MS）では、狭い弁口を通して血液を送るため左房圧が高く、拡張末期まで左房と左室の間に圧較差が残る。そのため僧帽弁は収縮直前まで大きく開いたままで、左室が収縮を始めると高い位置から勢いよく閉じるので、Ⅰ音が大きくなる（亢進する）。MSの聴診所見は、Ⅰ音亢進、僧帽弁開放音、拡張中期ランブル（洞調律では前収縮期に増強する）の3つが基本である。なお、弁の石灰化が高度になり可動性が失われると、Ⅰ音は逆に減弱し、開放音も聴かれにくくなる。Ⅰ音亢進はそのほか、PR間隔の短縮や、貧血・甲状腺機能亢進症・運動など心収縮力が高まった状態でもみられる。

2. ×b.  Ⅱ音の呼吸性分裂 ―― 心房中隔欠損症

   Ⅱ音の呼吸性分裂（吸気で分裂し、呼気で単一化する）は健常者で聴かれる生理的な所見である。心房中隔欠損症（ASD）では、左房から右房への短絡により右室の容量負荷が常にあり、ⅡPが呼吸周期を通して遅れる。さらに吸気で静脈還流が増えても、左右の心房が欠損孔でつながっているため短絡量が減って右室への流入量の変化が相殺される。その結果、Ⅱ音は呼気でも吸気でも同じ幅で分裂する「固定性分裂」となる。ASDではこのほか、肺動脈弁を通る血流の増加による胸骨左縁第2肋間の収縮期駆出性雑音や、三尖弁を通る血流増加による拡張期ランブルが聴かれることがある。

3. ×c.  僧帽弁開放音 ―― 肥大型心筋症

   僧帽弁開放音（OS）は、Ⅱ音の直後に聴かれる高調で鋭い過剰心音で、肥厚して硬くなった僧帽弁が拡張早期に高い左房圧によって押し開かれ、急に止まるときに生じる。僧帽弁狭窄症に特徴的な所見であり、Ⅱ音とOSの間隔が短いほど左房圧が高く、狭窄が重症であることを示す。肥大型心筋症（HCM）では、心室壁が厚く硬いため心房収縮による流入音であるⅣ音がよく聴かれる。閉塞性肥大型心筋症では左室流出路狭窄による収縮期駆出性雑音を聴取し、この雑音はValsalva手技や立位など静脈還流が減って左室が小さくなる操作で増強し、蹲踞（しゃがみ込み）で減弱する。

4. ×d.  拡張期漸減性雑音 ―― 肺動脈弁狭窄症

   拡張期漸減性雑音は、拡張早期に閉じきらない半月弁を通って血液が心室へ逆流するときに生じ、動脈と心室の圧較差が拡張早期に最大で次第に小さくなるため漸減性となる。代表は大動脈弁閉鎖不全症（AR、胸骨左縁第3肋間〈Erb領域〉でよく聴かれる高調な灌水様雑音）であり、肺高血圧症に伴う肺動脈弁閉鎖不全症の拡張期雑音（Graham Steell雑音）も同じタイプである。肺動脈弁狭窄症（PS）は狭窄であり、右室から肺動脈へ駆出される収縮期に雑音が生じるため、胸骨左縁第2肋間に最強点をもつ収縮期駆出性雑音（漸増漸減性）となる。重症になるとⅡPが遅れて小さくなり、Ⅱ音の分裂幅が広がる。

5. ○e.  吸気で増強する収縮期雑音 ―― 三尖弁閉鎖不全症

   三尖弁閉鎖不全症（TR）では、収縮期に右室から右房へ血液が逆流するため、胸骨左縁下部（第4～5肋間）を最強点とする全収縮期雑音が聴かれる。吸気時には胸腔内圧が下がって右心系への静脈還流が増え、右室の1回拍出量と逆流量がともに増えるので、雑音が大きくなる。この「吸気で増強する収縮期雑音」をRivero-Carvallo（リベロ・カルバロ）徴候とよび、同じ部位で聴かれる僧帽弁閉鎖不全症の雑音（呼吸で変化しない、または呼気で目立つ）との鑑別に役立つ。TRではこのほか、頸静脈の収縮期拍動（v波の増高）や肝臓の収縮期拍動を認めることがある。