血液が人工物に触れるとき―抗凝固がいらないのはどの装置か

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  ECMO

   誤り（抗凝固療法は必須）。ECMO（extracorporeal membrane oxygenation：体外式膜型人工肺）は、太いカニューレで脱血した血液を遠心ポンプで人工肺に送り、酸素化・二酸化炭素除去を行ってから体内に戻す装置である。静脈から脱血して静脈に返すV-V ECMOは重症呼吸不全に、静脈から脱血して動脈に返すV-A ECMOは心原性ショックや心停止など重症循環不全に用いられる。通常の人工呼吸や昇圧薬・強心薬では救命困難で、原因が可逆的と考えられる病態が適応となる。数日〜数週間にわたり血液が回路に接し続けるため、回路内凝固や人工肺の目詰まりを防ぐ目的で、未分画ヘパリンの持続投与を行い、ACT（活性化凝固時間）やAPTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）を指標に調節する。出血合併症が問題となるため、抗凝固の強さは慎重に管理される。

2. ×b.  人工心肺装置

   誤り（抗凝固療法は必須）。人工心肺装置は、心臓手術の際に心臓のポンプ機能（血液ポンプ）と肺のガス交換機能（人工肺）を一時的に代行し、心停止下での手術を可能にする装置である。血液は大量に体外回路を循環し、貯血槽や吸引回路など血液が空気や人工物に触れる部分も多いため、凝固が非常に起こりやすい。そのため開始前に高用量の未分画ヘパリンを投与して全身を十分にヘパリン化し、ACTを大きく延長（一般に400秒以上が目安）させてから体外循環を開始する。手術終了後はプロタミンでヘパリンを中和する。

3. ×c.  人工弁（機械弁）

   誤り（抗凝固療法は必須）。機械弁はパイロリティックカーボンなどでできた弁で、耐久性に優れ生涯の使用が期待できる一方、血栓が付着しやすい。弁に血栓が付くと弁の開閉障害（血栓弁）による急性心不全・ショックを起こし、血栓が剝がれれば脳梗塞などの全身性塞栓症を起こす。そのため、植込み後は生涯にわたるワルファリン内服が必須であり、PT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）で効果を管理する。直接経口抗凝固薬（DOAC：ダビガトランなど）は、機械弁患者を対象とした臨床試験でワルファリンより血栓塞栓症・出血が多く試験が中止された経緯があり、機械弁患者には禁忌である。なお、生体弁ではワルファリンは植込み後一定期間（おおむね3か月程度）に限られることが多く、長期の抗凝固は必須ではない点と区別する。

4. ○d.  植込み型ペースメーカ

   正しい（抗凝固療法は必須でない）。植込み型ペースメーカは、前胸部の皮下に本体（電池と回路）を植え込み、鎖骨下静脈などからリードを右房・右室に留置して心臓を電気刺激する装置で、洞不全症候群や高度房室ブロックなどの徐脈性不整脈に用いる。リードは抗血栓性・生体適合性の高い素材（シリコーンやポリウレタン）で被覆されており、留置した静脈内に小さな血栓が付くことはあっても症状を起こすことは少ない。また右心系の血栓は全身動脈に飛ばないため、脳梗塞などの全身性塞栓症の危険は低い。したがって、ペースメーカ植込み自体を理由とした抗凝固療法は不要である。ただし、心房細動など別の適応がある患者では、その疾患に応じて抗凝固療法を行う。近年は右室内に直接留置する、リードのないリードレスペースメーカも用いられている。

5. ×e.  植込み型補助人工心臓

   誤り（抗凝固療法は必須）。植込み型補助人工心臓（左室補助人工心臓：LVAD）は、左室心尖部から血液を取り込み、ポンプで上行大動脈へ送り出すことで弱った左室のポンプ機能を補う装置である。薬物治療などに抵抗する重症心不全が対象で、日本では心臓移植までの橋渡し（bridge to transplantation）として使われてきたが、2021年からは移植の適応とならない患者に対する長期在宅治療（destination therapy）としても保険適用となった。血液がポンプ内の人工物表面に絶えず接触し、動脈側に送り出されるため、ポンプ血栓症や脳梗塞などの塞栓症の危険が高い。植込み直後はヘパリンで抗凝固を行い、その後は長期にワルファリンと抗血小板薬（アスピリン）を併用するのが基本である。