待つこと数年、生きること数十年―数字で読み解く日本の心臓移植

心臓移植は、薬物治療や非薬物治療（植込み型除細動器、心臓再同期療法など）を最大限に行っても改善しない重症心不全に対する最終的な治療である。本問は、我が国の成人心臓移植の現状（実施数、成績、原疾患、待機期間、術後管理）についての基本的な知識を問うている。

我が国の状況を押さえる考え方

・脳死ドナーからの提供が前提であるが、提供数が少ないため、実施数は年間数十例から100例前後にとどまり、欧米と比べて桁違いに少ない。 ・ドナー不足のため待機期間は数年単位と長く、多くの患者は植込み型補助人工心臓（LVAD）を装着して移植を待つ（移植への橋渡し：bridge to transplantation）。 ・一方で、移植後の成績は世界的にみても極めて良好で、10年生存率はおよそ90％に達する。 ・移植の対象となる原疾患は拡張型心筋症が最も多い。 ・他人の臓器を移植するため、生涯にわたる免疫抑制療法が欠かせない。 これらを踏まえると、正しい記述は「原疾患は拡張型心筋症が最も多い」である。

臓器移植法の変遷

・1997年施行の臓器移植法では、脳死下の臓器提供には本人の書面による意思表示と家族の承諾の両方が必要であり、意思表示が有効とされる年齢の関係で15歳未満からの提供は事実上できなかった。 ・2010年の改正法全面施行により、本人の意思が不明な場合でも家族の書面による承諾があれば脳死下での臓器提供が可能となり、15歳未満の小児からの提供も可能となった。また親族への優先提供の意思表示も認められた。

心臓移植の適応

・従来の治療法では救命・延命が期待できない重症心不全が対象で、主な原疾患は拡張型心筋症、拡張相肥大型心筋症、虚血性心筋症、心筋炎後心筋症、一部の先天性心疾患などである。 ・不可逆的な肺高血圧、活動性の感染症、コントロールできない悪性腫瘍、重い他臓器障害、薬物依存などは禁忌・除外条件となる。 ・移植を待つ間の循環補助として、植込み型LVADによる移植への橋渡しが広く行われている。

移植後の主な合併症

・拒絶反応（急性・慢性）：心筋生検で評価する。 ・感染症：免疫抑制下でサイトメガロウイルス感染症などに注意する。 ・移植心冠動脈病変（心臓移植後冠動脈病変：CAV）：長期予後を左右する慢性拒絶の表現型である。移植心は除神経されているため狭心痛を自覚しにくい。 ・悪性腫瘍（移植後リンパ増殖性疾患など）、腎機能障害（カルシニューリン阻害薬による）。