カリウムを上げる薬はどれ？―「細胞内シフト」と「腎排泄」の2本の軸で整理する

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  β刺激薬

   低K血症の原因となる。β2受容体が刺激されると細胞内のcAMP（環状AMP）が増え、Na+/K+-ATPaseが活性化されてKが細胞内へ移動するため、血清K濃度が低下する。気管支喘息発作でβ2刺激薬を頻回に吸入した際などに低K血症がみられ、この作用を利用してサルブタモール吸入が高K血症の治療に用いられることもある。なお、β1刺激によりレニン分泌が増えRAA系が亢進することも、K排泄を増やす方向に働く。

2. ×b.  インスリン

   低K血症の原因となる。インスリンは骨格筋や肝臓などの細胞膜のNa+/K+-ATPaseを活性化し、ブドウ糖の取り込みとともにKを細胞内へ移動させる。このため血清K濃度は低下する。糖尿病ケトアシドーシスの治療でインスリンを投与すると急速に血清Kが下がるため、K補充を並行して行う必要がある。逆にこの作用を利用して、ブドウ糖とインスリンの同時静注（グルコース・インスリン療法）は高K血症の緊急治療として用いられる。

3. ×c.  ループ利尿薬

   低K血症の原因となる。ループ利尿薬（フロセミドなど）はHenleループ上行脚のNa+-K+-2Cl-共輸送体を阻害してNaの再吸収を抑える。その結果、下流の集合管に届くNa+と尿流量が増え、Na+の再吸収と引き換えにK+とH+の分泌が増える。さらに体液量の減少によりRAA系が亢進し、アルドステロンがK排泄を一層促す。このため低K血症と代謝性アルカローシスをきたしやすい。サイアザイド系利尿薬も同様に低K血症の原因となる。

4. ×d.  グリチルリチン

   低K血症の原因となる。グリチルリチンは甘草（漢方薬に多く含まれる生薬）の主成分で、腎臓の11β-ヒドロキシステロイド脱水素酵素2型（11β-HSD2）を阻害する。この酵素は通常、コルチゾールを鉱質コルチコイド受容体に結合しにくいコルチゾンへ変換しているが、阻害されるとコルチゾールが鉱質コルチコイド受容体を直接刺激する。その結果、アルドステロンが過剰なのと同じ状態となり、高血圧・低K血症・代謝性アルカローシスをきたす（偽性アルドステロン症）。このとき血中のレニンとアルドステロンはともに低値となる。

5. ○e.  レニン・アンジオテンシン系抑制薬

   高K血症の原因となり、本問の正解である。アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）、直接的レニン阻害薬などは、アンジオテンシンIIの生成や作用を抑えることで副腎皮質からのアルドステロン分泌を減少させる。アルドステロンの作用が弱まると、集合管でのNa+再吸収とK+・H+の分泌が減り、Kが体内に貯留して血清K濃度が上昇する。腎機能障害のある患者、高齢者、糖尿病患者、カリウム保持性利尿薬や非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を併用している患者では特に高K血症をきたしやすく、投与開始後には血清Kと腎機能の確認が必要である。