左房に血が戻らない―血流の地図で見抜く肺血栓塞栓症の失神

失神は、脳全体の血流が一時的に低下することで生じる、短時間で自然に回復する意識消失である。心臓が原因の失神（心原性失神）は、心拍出量が急に低下することで起こり、その機序は大きく次の3つに分けられる。 ①不整脈：高度の徐脈（房室ブロック、洞不全症候群）や心室頻拍・心室細動などの頻脈。 ②器質的心疾患による心拍出の障害：大動脈弁狭窄症、閉塞性肥大型心筋症などの左室流出路の障害や、急性心筋梗塞によるポンプ機能低下。 ③心臓への血液の流入（充満）の障害：肺血栓塞栓症、心タンポナーデなど。 本問は、血液の流れの「どこで」障害が起きているかを考えるとよい。血液は「全身の静脈→右房→右室→肺動脈→肺毛細血管→肺静脈→左房→左室→大動脈」と流れる。「左房への血液還流（左房に戻ってくる血液）が低下する」ためには、左房より上流、すなわち右心系から肺循環のどこかで血流が途絶える必要がある。 肺血栓塞栓症では、主に下肢の深部静脈に生じた血栓が遊離して肺動脈を閉塞するため、肺を通過して肺静脈から左房へ戻る血液量が急激に減少する。その結果、左室に入る血液（前負荷）が減って左室の拍出量が落ち、血圧低下と脳血流低下から失神をきたす。加えて、急な右室の圧負荷により右室が拡張して心室中隔が左室側へ押され、左室の拡張が妨げられることも左室充満をさらに減らす。したがって正解はcである。他の選択肢は、左房より下流の障害や、心拍数・心筋収縮力の異常が失神の機序である。

失神の分類

・反射性（神経調節性）失神：血管迷走神経性失神（長時間の立位、痛み、精神的ストレスなどが誘因）、状況失神（排尿・排便・咳嗽など）、頸動脈洞症候群。最も頻度が高い。 ・起立性低血圧による失神：自律神経障害（糖尿病、パーキンソン病など）、薬剤性（降圧薬、利尿薬など）、循環血液量減少（出血、脱水）。 ・心原性失神：不整脈性（房室ブロック、洞不全症候群、心室頻拍、QT延長症候群、ブルガダ症候群など）と器質的心疾患・心肺疾患（大動脈弁狭窄症、閉塞性肥大型心筋症、急性心筋梗塞、肺血栓塞栓症、心タンポナーデ、大動脈解離、肺高血圧症など）。予後不良であり見逃してはならない。

血流の流れと障害部位による整理

全身静脈→右房→右室→肺動脈→肺→肺静脈→左房→（僧帽弁）→左室→（大動脈弁）→大動脈 ・左房より上流の障害（左房への還流低下）：肺血栓塞栓症、肺高血圧症など。心タンポナーデは心臓全体の拡張障害により静脈還流と心室充満が低下する。 ・左房から左室への流入障害：僧帽弁狭窄症、左房粘液腫（体位変換で弁口をふさぎ失神することがある）。 ・左室のポンプ機能低下：急性心筋梗塞、心筋症。 ・左室からの流出障害：大動脈弁狭窄症、閉塞性肥大型心筋症。 ・心拍数の異常：房室ブロック、洞不全症候群、心室頻拍・心室細動。

肺血栓塞栓症の検査所見

動脈血ガスで低酸素血症と低二酸化炭素血症、Dダイマー上昇、心電図で洞性頻脈・右脚ブロック・SⅠQⅢTⅢパターン、心エコーで右室拡大と心室中隔の扁平化（D shape）を認める。確定診断には造影CTが有用である。