沈黙のまま膨らむ血管―「症状がない」ことこそ腹部大動脈瘤の怖さ

問われているテーマ

循環器疾患の中で、症状がないまま偶然見つかることが多いものを選ぶ問題である。

考え方

疾患を「発症の仕方」で分けて考えるとよい。 ・急性に発症し、強い症状で受診するもの：大動脈解離（突然の激しい胸背部痛）、冠攣縮性狭心症（発作性の胸痛）、たこつぼ心筋症（急性冠症候群に似た胸痛・呼吸困難）。 ・感染症として全身症状で受診するもの：感染性心内膜炎（発熱・倦怠感、心不全、塞栓症状）。 ・ゆっくり進行し、破裂するまで症状が乏しいもの：腹部大動脈瘤。 腹部大動脈瘤は動脈壁が年単位で徐々に拡張していく疾患で、拡大している途中では痛みなどの自覚症状がほとんどない。そのため、健康診断や人間ドック、他の病気の精査のために行った腹部超音波検査やCTで偶然見つかることが大部分である。症状が出るのは、破裂が差し迫ったときや破裂したときで、この段階では生命に関わる。無症状の段階で見つけて、大きさに応じて手術時期を判断することが治療の要となる。

腹部大動脈瘤の概要

・定義：腹部大動脈の直径が正常の1.5倍以上（一般に3cm以上）に拡張したもの。大部分は腎動脈分岐部より下（腎動脈下）に発生する。 ・危険因子：高齢、男性、喫煙、高血圧、脂質異常症、家族歴など。動脈硬化が主な背景である。 ・症状：多くは無症状。腹部の拍動性腫瘤で気づかれることもある。破裂すると腹痛・腰背部痛・ショックの三徴を呈し、救命には緊急手術が必要である。 ・診断：腹部超音波検査がスクリーニングや経過観察に有用で、CT（特に造影CT）で瘤の形態や範囲を詳しく評価する。 ・治療：瘤径が大きいほど破裂の危険が高まる。一定の大きさ（男性で5.5cm程度、女性ではそれより小さい径）を超えた場合や、急速に拡大する場合には、人工血管置換術またはステントグラフト内挿術（EVAR）を考慮する。それ未満では禁煙や血圧管理を行いながら画像で定期的に経過をみる。

大動脈解離の合併症（補足）

解離が大動脈基部に及ぶと、大動脈弁閉鎖不全、冠動脈の閉塞による心筋梗塞、心膜腔への出血による心タンポナーデを起こしうる。また大動脈から分かれる分枝が偽腔によって閉塞されると、脳梗塞、脊髄虚血による対麻痺、腸管や腎臓の虚血、四肢の虚血などをきたす。上行大動脈に解離があるもの（Stanford A型）は原則として緊急手術の対象である。

症状の有無で整理する循環器疾患

・無症状で見つかりやすい：腹部大動脈瘤、胸部大動脈瘤、多くの高血圧、軽症の弁膜症など。 ・急性症状で発症する：大動脈解離、急性冠症候群、冠攣縮性狭心症、たこつぼ心筋症、肺血栓塞栓症など。