顔と頭は「別々に数えない」―9の法則で見積もる水蒸気熱傷

所見の整理

28歳の成人男性が水蒸気の噴出事故で受傷し、熱傷の範囲は「顔面」「頭部」「右上肢」「体幹前面」の4か所と示されている。設問は熱傷面積（体表面積に占める熱傷部位の割合、%TBSA：total body surface area）を求めるものである。

考え方

成人の熱傷面積を救急の現場で素早く見積もるには「9の法則（rule of nines、Wallaceの法則）」を用いる。体表を9%またはその倍数の区画に分ける方法で、頭頸部9%、左右の上肢各9%、体幹前面18%、体幹後面18%、左右の下肢各18%、陰部1%で合計100%となる。 本問の部位を当てはめると次のようになる。 ・顔面＋頭部：頭頸部の区画に含まれ 9% ・右上肢：9% ・体幹前面：18% 合計 9＋9＋18＝36% なお「顔面」と「頭部」は9の法則ではまとめて一つの区画（頭頸部9%）として扱うため、別々に9%ずつ加算しないことが計算上の注意点である。

臨床的な意味

成人で熱傷面積が約15%（小児では約10%）を超えると、全身の血管透過性亢進によって血漿成分が血管外へ大量に漏出し、循環血液量減少性ショック（熱傷ショック）に陥る危険が高まるため、初期輸液が必要となる。36%は明らかに広範囲熱傷であり、Artzの基準でもⅡ度30%以上に相当すれば重症熱傷として熱傷専門施設での管理対象となる。また顔面熱傷かつ高温の水蒸気による受傷であることから、気道熱傷の合併を強く警戒すべき症例である。

熱傷面積の算定法

・9の法則（成人）：頭頸部9%、上肢各9%、体幹前面18%、体幹後面18%、下肢各18%、陰部1%。簡便で成人の初期評価に適する。 ・5の法則：小児・乳児向けの簡便法。小児は成人と比べて頭部の割合が大きく下肢の割合が小さいため、成人の9の法則をそのまま当てはめると誤差が大きい。 ・Lund-Browderの図表：年齢ごとに頭部・大腿・下腿の比率を補正した最も正確な方法で、小児の評価や入院後の詳細評価に用いる。 ・手掌法：患者本人の手掌（指を含む）の面積をおよそ体表面積の1%とみなす方法。散在する小範囲の熱傷の見積もりに便利である。

熱傷深度

・Ⅰ度（表皮熱傷）：発赤・疼痛のみで、水疱はない。面積計算には含めない。 ・浅達性Ⅱ度（SDB）：水疱形成、強い疼痛。通常瘢痕を残さず治癒する。 ・深達性Ⅱ度（DDB）：水疱、知覚低下。治癒に時間がかかり瘢痕を残しやすい。 ・Ⅲ度（全層熱傷）：皮膚全層の壊死で、白色・羊皮紙様、無痛。植皮が必要となる。

重症度の目安（Artzの基準）

・重症（熱傷専門施設で入院治療）：Ⅱ度30%以上、Ⅲ度10%以上、顔面・手・足・陰部のⅢ度熱傷、気道熱傷、軟部組織損傷や骨折の合併、電撃傷など。 ・中等症（一般病院で入院治療）：Ⅱ度15〜30%、Ⅲ度10%未満（顔面・手・足・陰部を除く）。 ・軽症（外来治療）：Ⅱ度15%未満、Ⅲ度2%未満。

広範囲熱傷の初期治療

1）気道確保：顔面熱傷、鼻毛の焦げ、口腔内のすす、嗄声、閉鎖空間での受傷などがあれば気道熱傷を疑う。受傷後数時間かけて上気道の浮腫が進行し、後から挿管が困難になるため、疑わしければ早期に気管挿管する。乾燥した熱気は上気道で冷却されやすいが、水蒸気は熱容量が大きく、下気道まで損傷が及びうる点に注意する。 2）初期輸液：受傷直後から全身の毛細血管透過性が亢進し、細胞外液が血管外に失われる。乳酸リンゲル液などの細胞外液補充液を速やかに開始する。代表的な目安であるBaxter（Parkland）の公式は「4 mL×体重(kg)×熱傷面積(%)」を最初の24時間の輸液量とし、その半量を受傷後8時間で、残り半量を続く16時間で投与する。実際には尿量（成人で0.5 mL/kg/時程度）を指標に速度を調整する。透過性亢進が落ち着く受傷後およそ24時間以降にはアルブミンなどの膠質液の追加を考慮する。初期は血液濃縮の状態にあるため、全血輸血は行わない。 3）感染対策：抗菌薬の予防的全身投与は耐性菌を生みやすいため原則として行わない。創部の清潔と局所療法が中心となる。 4）創処置：汚染のない水疱の膜は創の被覆として働くため、むやみに除去しない。深達性Ⅱ度やⅢ度の熱傷では、壊死組織が感染源となって敗血症に進展しやすいため、早期（おおむね受傷後1週間以内）に壊死組織を切除（デブリドマン）し植皮で創を閉鎖する。

その他

熱傷患者は重症であっても意識が保たれていることが多い。意識障害を伴う場合は、一酸化炭素中毒やシアン中毒、頭部外傷などの合併を疑う。